노인요양시설의 응급조치 미흡 등

1. 진정요지 진정인의 어머니인 피해자는 00노인요양원(이하 "요양원"이라 한다)에서 요양하던 중, 2016. 2. 22. 생명이 위급한 상태에서 요양원측의 자의적인 사망 판단으로 제대로 된 응급조치 등을 받지 못하고 사망하였으니, 이에 대한 조치를 바란다. 2. 당사자의 주장 가. 진정인 1) 시설장인 피진정인1은, 요양원의 시설 및 행정, 간호사.요양보호사 교육, 입소자의 관리 등을 책임지는 위치에 있다. 피해자의 사망은, 피진정 인1이 피진정인3, 4 등 요양보호사를 제대로 교육시키거나 관리하지 못하여 발생한 인재사고이므로, 시설장으로서 책임을 져야 한다. 또한 피진정인1은 피진정인2로부터 피해자가 사망하였다는 보고를 받았음에도 119구급대나 병원으로 후송하는 등의 필요한 조치를 취하지 않았다. 2) 피진정인2는 의사가 없는 요양원 특성상 입소자의 증상이나 상태를 면밀히 점검하면서 치료나 간호를 책임지는 위치에 있다. 그러나 피진정인2 는 21:10경 피진정인3, 4로부터 피해자가 사망했다는 연락을 받고도 피해자 의 사망 여부를 직접 확인하지 않은 상태에서, 피해자의 가족인 진정 외 백 00에게 “영안실에 연락하여 차를 불러라”고 일방적으로 통보하고, 피해자에 대한 응급조치는 물론 119구급대나 가까운 병원에 연락도 하지 않았다. 그 로 인해 응급장비가 전혀 갖추어지지 않은 사설업체의 차량이 출동하여 시 간이 지체되었고 이동과정에서 피해자가 제대로 된 치료를 전혀 받지 못하 게 되었다. 3) 피해자가 사망한 2016. 2. 22. 야간근무자인 피진정인3, 4는 21:07경 생명이 위독한 상태였을 피해자를 발견하고 의학적인 지식이 없음에도 불 구하고 사망을 했다고 자의적으로 판단하여 아무런 응급조치를 하지 않았고 119구급대나 병원에도 연락을 하지 않았으며 단지 피진정인2에게만 연락한 후 이불로 피해자를 완전히 덮고 침대를 생활실 밖으로 끌어내었다. 나. 피진정인 1) 피진정인1(요양원 시설장) 2016. 2. 22. 22:00경 진정 외 요양원 사무국장 문00으로부터 피해자 가 사망하여 00대학교병원 장례식장으로 모실 거라는 연락을 받고 위 병원 응급실에 갔다. 피해자가 응급실에 도착하여 장례식장으로 옮겨질 때까지 피진정인2 등과 함께 대기하였으며, 그동안 피해자의 보호자들로부터 요양 원에서 피해자가 사망했다고 판단하여 장례차량으로 이동한 것에 대하여 항의를 받았다. 2) 피진정인2(요양원 간호과장) 2016. 2. 22. 21:10경 피진정인3, 4로부터, 피해자가 맥박 촉지가 안 되고 호흡이 없으며 혈압이 잡히지 않는다는 연락을 받았다. 이들에게 한 번 더 확인하라고 지시한 후 요양원으로 가던 중, 피해자 상태가 역시 호흡이 없고 혈압이 잡히지 않고 맥박 촉지가 되지 않는다고 연락을 받고 피해자 가 사망한 것으로 추정하였다. 그리고 피해자의 보호자인 진정 외 백00에게 연락하여 피해자가 사 망하였으며 장례차량이 필요하다고 말하였고, 피진정인3, 4에게는 생활실에 다른 분들이 있기에 복도로 피해자의 침대를 이동하라고 지시하였다. 21:20경 요양원에 도착하여 피해자 상태를 직접 확인한 결과 사망한 상태였다. 본인이 요양원에 도착하고 약 10여분 뒤 보호자인 백00와 그 남 편이 도착하여 피해자를 확인하였고, 보호자 역시 피해자가 사망한 상태인 것을 인정하였다. 22:20경 장례차량이 도착하여 피해자를 싣고 00대학교병 원으로 이동하였고, 본인과 사무국장도 뒤따라 병원으로 이동하였다. 사건 발생 당시 요양보호사인 피진정인3, 4가 피해자의 혈압, 맥박, 호흡이 측정되지 않아 사망한 것으로 보인다고 연락을 했고 본인도 피해자 가 사망한 것으로 판단하였기에, 응급조치를 취하지 않았고 요양원 촉탁의, 119 등에 연락을 취하지 않았다. 요양원에서 근무하다 보면 종종 이런 경우가 발생하고 그럴 때마다 의사를 부르거나 병원으로 후송할 수 없기 때문에 그럴 권한은 없지만 자체적으로 사망한 것으로 판단이 되면 보호자들에게 연락하여 모셔가도록 하고 있다. 3) 피진정인3, 4(요양원 요양보호사) 2016. 2. 22. 20:00부터 2층 전체 생활실 기저귀 케어를 실시하였다. 21:10경 000방에 들어갔는데, 피해자의 얼굴이 매우 창백하여 피해자의 이 름을 부르며 흔들어 봐도 반응이 없었고, 맥박, 호흡, 혈압이 확인되지 않 아 피진정인2에게 보고를 하였다. 피진정인2가 재차 확인하라는 지시를 하여 맥박, 호흡, 혈압을 체크 했으나 맥박이 잡히지 않고 호흡이 없고 혈압이 잡히질 않았다. 상태로 보아 이미 사망한 것으로 보였으며 2-3회 정도 심장마사지를 하였으나 계속적으 로 심장마사지를 하면 오히려 신체훼손이 될까봐 심장마사지를 중단하였다. 피진정인2의 지시에 따라 피해자 침대를 로비로 옮겼고 피진정인2가 요양원에 도착하여 피해자 상태를 자세히 확인한 후 보호자분들과 사무국 장이 시설에 도착하였다. 피해자를 1층으로 옮기는 것을 보고 업무에 복귀 하였다. 3. 인정사실 진정인의 진정서, 피진정인들의 진술서, 관련 자료 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가. 00노인요양원은 「노인복지법」제34조 제1항 제1호에 따른 노인요양 시설로서 사회복지법인 00에서 운영하고 있다. 피해자(사망당시 72세)는 파 킨슨병과 치매를 앓고 있었으며 장기요양 4등급(입소 후 재심사 거쳐 3등급 으로 변경됨)으로 2015. 11. 4. 위 요양원에 입소하여 000방에서 생활하였다. 나. 2016. 2. 22. 21:03경 요양보호사인 피진정인3, 4는 입소자들의 기저귀 케어를 위해 000방에 들어갔으며, 피해자의 얼굴이 창백한 것을 보고 이름 을 부르며 흔들어 봐도 반응이 없고 맥박과 혈압, 호흡이 확인되지 않자, 피진정인2에게 전화를 하여 위 상황을 보고하였다. 다. 피진정인3, 4의 보고를 받은 간호과장인 피진정인2는, 피해자의 맥박 과 혈압을 다시 확인하라고 지시를 하였고, 피진정인3, 4가 혈압과 맥박이 잡히지 않는다고 보고하자, 피해자가 사망한 것으로 판단하고, 피해자가 누 워있는 침대를 복도로 이동시키라고 지시하였다. 라. 21:13경 피진정인3, 4는 피해자를 이불로 완전히 덮은 상태로 침대를 000방에서 끌고 나와 2층 엘리베이터 앞 복도로 옮겼고, 21:18경 피진정인2 가 도착하여 피해자의 동공과 맥박, 호흡 등을 확인하고 피해자가 사망하였 다고 판단하였다. 이러한 과정에서 피진정인2, 3, 4는 피해자에 대해 응급조 치를 취하지 않았고 촉탁의나 119구급대 등에 연락을 한 사실이 없다. 마. 피진정인2는 피진정인3, 4의 보고를 받고 요양원으로 이동하던 중 21:14경 피해자의 자녀인 진정 외 백00에게 전화를 하여 피해자가 사망한 사실과 장례차량을 불러야 함을 알렸다. 바. 피진정인2의 연락을 받고 백00가 21:30경 요양원에 도착하였을 때, 피 해자는 침대에 이불이 씌워진 상태로 있었으며, 이후 호출한 장례차량이 도 착하자 차량 뒤쪽에 피해자가 눕혀진 침대를 싣고 22:30경 00대학교 응급실 로 이동하였다. 사. 00대학교병원 응급의학과 의사는, 피해자가 2016. 2. 22. 20:45경 요양 원에서 가료 중 심정지상태로 당일 23:07에 응급실에 도착하였고, 23:28 시 행한 심전도검사에서 심장 무수축이 확인되어, 이미 사망한 것으로 판단하 였다. 아. 시설장인 피진정인1은 2016. 2. 22. 22:00 진정 외 요양원 사무국장 문 00으로부터 피해자가 사망하였다는 연락을 받고 00대학교 응급실로 이동하 면서, 적법한 사망확인 절차의 진행 여부 등을 확인하거나 지시한 사실은 없다. 4. 판단 보건복지부의 <노인보건복지사업 안내>에 따라, 노인요양시설은 인근지 역의 의료기관과 협약을 체결하여 입소자의 진찰 등을 실시하며, 입소자의 건강상태 악화 등 응급상황에 대처하기 위하여 협약의료기관 등과 협의하 여 응급이송시스템을 갖추어야 한다. 그리고 응급환자 발생시에는 기도확 보, 인공호흡, 심폐소생 등 응급처치를 실시하고 119호출, 촉탁의사 및 협약 의료기관과의 연락, 자체 구급차량 이용 등 가장 신속한 방법으로 의료기관 을 이용할 수 있도록 하여야 한다. 요양원의 <장기요양급여 이용계약서>에서도, 시설장은 피해자의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, 피해자 또는 보호자가 지정한 병 원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 보호자에게 즉시 통보하여야 한 다고 정하고 있다. 2016. 2. 22. 21:03 피진정인3, 4가 피해자를 발견하였을 때 이미 피해자가 사망한 것으로 보였다 할지라도, 전문가인 의사의 사망진단 내지 시체검안 을 받지 않은 상태였으므로, 피진정인2, 3, 4는 피해자가 사망하였다고 단정 할 것이 아니라, 피해자의 생명이 위급한 상태에 있는 것으로 보고 기도확 보, 인공호흡, 심폐소생 등 응급처지를 하고 신속하게 의료기관으로 후송하 는 등의 조치를 취함이 적절했을 것으로 판단된다. 그러나 피진정인2, 3, 4 는 위 인정사실에서 확인되는 바와 같이 임의로 피해자가 사망한 것으로 판단하여 보호자에게 장례차량을 호출하라는 연락을 하고 피해자는 이불을 씌워 침대를 밖으로 옮겼을 뿐 그 외의 절차는 진행하지 않았다. 한편, 피진정인1은 요양원의 시설장으로서 입소자들이 건강하고 안전하게 생활할 수 있도록 소속 직원을 관리.감독하는 위치에 있음에도 불구하고, 그 관리감독을 다하지 못한 책임이 있다고 할 것이다. 위와 같이 노인요양시설 종사자인 피진정인1, 2, 3, 4가, 피해자에 대하여 위급상황에 따른 조치와 적법한 사망판단 절차를 진행하지 아니한 행위는, 「헌법」제10조에서 보장하고 있는 피해자의 건강권을 침해한 것으로 판단 된다. 이에 조치의견으로, 사회복지법인 00 이사장에게, 피해자의 사망확인 절 차를 소홀히 한 피진정인1, 2, 3, 4에 대하여 주의조치 하고, 향후 유사한 사례가 발생되지 않도록 재발방지대책을 마련하여 시행할 것을 권고하고, 노인요양시설에 대한 지도.감독 권한을 가진 00시장에게는, 00노인요양원 의 위와 같은 인권침해 행위에 책임에 물어 행정조치를 하고, 향후 유사한 사례가 발생되지 않도록 관내 노인요양시설에 대한 지도·감독을 철저히 할 것을 권고하는 것이 적절하다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호의 규정에 따라 주문과 같이 결정한다.