보호장비 사용중인 수용자에 대한 의료조치 미흡

1. 진정요지 피해자는 ○○교도소 수용중 2018. 12. 8. 피를 토하고 쓰러져 현재 의식 이 없다. 교도소 내에서 어떠한 일로 피해자가 쓰러졌는지 알지 못하나 피 해자에 대한 의료조치가 소홀했던 것으로 생각된다. 2. 당사자 및 관계인의 주장 요지 가. 진정인 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인 피해자는 2018. 12. 8. 오전부터 커피와 담배를 달라고 고성을 지르며 거실 문을 주먹으로 치는 행동을 하여 담당 근무자가 제지하였다. 같은 날 13:20경 피해자는 고성을 지르며 플라스틱 식기 여러 개를 거실바닥에 내던 져 파손시키고 벽에 머리를 부딪치며 죽고 싶다고 하는 등 극도의 흥분상 태를 보였다. 과도한 흥분상태로 자살, 자해, 폭행, 손괴 등의 우려가 크다 고 판단하여 관련 규정에 따라 보호장비(머리보호장비, 금속보호대, 양발목 보호장비)를 사용하였다. 당시 하나의 보호장비로는 사용목적을 달성할 수 없다고 판단하여 관련규정에서 정하고 있는 절차와 방식에 따라 둘 이상의 보호장비를 사용하였다. 같은 날 19:30경 담당 교도관은 보호장비를 착용하고 있던 피해자의 상 태가 이상함을 인지하고 상위 직급자에게 알렸다. 같은 날 19:32경 피해자 가 누워서 검붉은 액체를 토하고 눈이 풀려있는 모습을 보여 보안본부에 보고한 후 19:45경 보호장비를 해제하였다. 같은 날 19:47경 의료과 직원(간 호사)이 입실하여 피해자의 상태를 확인한 후 19:53경 외부병원으로 출발하 여 20:05경 ○○대학교병원 응급실에 도착하였다. 피해자는 신입 진료과정에서 정신 및 당뇨병으로 관련 약물을 복용 중 이나, 그 외 특이 증상이나 과거력이 없음을 이야기한 사실이 있고, 혈액검 사 상 혈당은 정상보다 상승된 수치를 보였으나, 이외에 다른 혈액검사 결 과는 대체로 정상범위 내에 있었고, ○○교도소에 수용되어 있는 동안 특별 한 건강상의 이상 징후는 없었다. 또한 같은 날 피해자에 대한 보호장비 착 용 시에도 수시로 담당 근무자가 피해자의 상태를 확인하였다. 다. 참고인 1) ○○○(○○교도소 의료과장) 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」등 관련 법령에서는 보 호장비를 착용한 수용자에 한해 그 건강상태를 확인하여야 한다고 명시할 뿐, 보호장비를 착용한 수용자의 건강상태를 확인하는 구체적인 방법을 제 시한 것은 아니다. 2018. 12. 8. 의료과 숙직 근무자는 오후경 여사 수용동 근무자로부터 보호장비를 착용한 피해자의 건강상태를 확인하여 달라는 요청을 받고 여 사 수용동 내 근무자실을 방문하여 설치되어 있는 CCTV 화면을 확대하여 피해자의 움직임이나 표정, 의식상태, 행동 등을 관찰한 결과 특이 소견이 관찰되지 않았고, 인터컴을 통해 피해자에게 불편한 증상 등 건강상태에 대 해 질문한 바, 특별히 불편한 곳은 없다는 피해자의 답변이 있었다. 피해자가 보호장비를 착용한 상태에서 수용된 수용거실에 대한 동정 은 기본적으로 여사 근무자실 CCTV 모니터를 통해 계속하여 직원들이 확 인하고, 더불어 담당 근무자가 직접 순찰을 하며 육안에 의한 관찰을 하고 있으며, 건강상 이상증세가 보이거나 의심되는 경우에는 즉시 의료과로 통 보하면 의료관계 직원이 해당 수용 거실을 방문하여 수용자의 건강상태를 확인하고 그에 따라 적절한 의료적인 조치를 취하고 있다. 피해자가 건강상 이상증세를 보인다고 판단한 시점은 보호장비를 착 용한 시점에서 거실을 배회하다 갑자기 뒷걸음치며 넘어진 대략 16:21경 이 후로 확인이 되는데, 당시 의료과 근무를 하고 있는 직원은 여사 수용동 근 무자로부터 이러한 내용을 통보 받지 못하여 피해자의 상태나 상황 등을 전혀 알 수 없었다. 의료과 직원이 피해자의 상태를 유선을 통하여 처음 인지한 시점은 같은 날 19:40경으로 당시 의료과 직원은 피해자의 상태를 보안과 당직교감 을 통해 전달 받자마자 신속히 여사 수용동으로 이동하여 피해자의 건강상 태를 확인하였고, 소 내 자체 치료가 불가하다고 판단하여 피해자를 ○○대 병원 응급실로 이송하였다. 2) ○○○(○○교도소 수용자) 본인은 ○○교도소에 수용중이며 청소도우미로 작업을 하고 있다. 2018. 12. 8. 피해자가 거실에서 고성을 질러 담당 교도관이 피해자에게 무 슨 일이 있느냐고 물었다. 그러자 피해자가 담당 교도관에게 욕설을 하였고 갑자기 방안에 있는 식기를 집어 던져 깨뜨렸다. 담당 교도관이 피해자를 안정시키려고 했지만 욕설과 난동을 멈추지 않아 다른 교도관들에게 도움 을 청하였다. 이후 교도관들이 피해자에게 보호장비를 사용하였다. 같은 날 16:00경 담당 교도관이 본인에게 피해자의 수용복과 속옷 등 을 챙겨 오라고 하여 담당 교도관과 함께 피해자의 옷을 갈아 입혔고 담요 를 덮어주고 피해자의 거실에서 나왔다. 같은 날 18:40경에는 담당 교도관 이 본인을 불러 피해자에게 따뜻한 물과 죽이라도 먹여보자고 하여 피해자 의 거실에 함께 입실하였다. 당시 피해자는 옆으로 누워있었고 입술이 불어 터져 있었다. 담당 교도관이 피해자에게 “◎◎씨, 따뜻한 물이라도 마셔요.” 라고 했지만 피해자는 대답을 하지 않았다. 이에 본인이 물을 마시게 하였 으나 피해자는 바로 물을 흘러 버렸고 피가 약간 섞여 나왔다. 피해자는 아 프냐는 말에 피하기만 하고 대답을 하지 않았다. 이에 본인이 피해자에게 대답하기 싫으면 손을 잡으라고 하였다. 본인이 피해자에게 “아파요?”하자 피해자는 손을 잡지 않았고, “아프지 않아요, 불편하지 않나요?” 했더니 손 을 잡았다. 그리고 피해자를 눕히고 담요를 덮어주고 나오려고 하는데 피해 자가 본인의 손을 잡아 “옆으로 눕혀 줄까요?”하고 물었다. 피해자가 본인 의 손을 잡기에 옆으로 눕혀주고 피해자의 거실에서 나왔다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서, 피진정인 등 진술서, 피해자의 전자수용 기록부, 동정관찰 사항 부, 거실지정 사항부, 수용거실이력 조회부, 조사·징벌 사항부, 교도관 근무 일지, 특이동정 사항부, 보호장비 사용 심사부, 의무기록부, CCTV 영상기록 물 등을 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 진정인은 피해자의 가족이며, 피진정인은 「법무부와 그 소속기관 직 제」제28조 제4항에 따라 소관사무를 통할하고 소속공무원을 지휘·감독하는 지위에 있는 자이다. 나. 피해자는 2018. 11. 28. ○○교도소(이하 "피진정교도소"라고 한다)에 수용되었다가 같은 해 12. 9. 형집행정지로 출소하였다. 형집행정지관련 지 휘기관은 ○○지방검찰청이며, 형집행정지 사유는 "현저히 건강을 해하거나 생명을 보전할 수 없을 염려가 있는 경우"이다. 피해자는 뇌염, 악성 신경이 완제 증후군(○○대학교병원 신경과 ○○○, 임상적 추정 진단, 2018. 12. 24.) 진단을 받고 ○○대학교병원에서 입원 치료 후 현재는 퇴원하였다. 이 후 피해자는 장애정도 중증 판정을 받았다(2019. 9. 10., ○○광역시 중구청 장). 다. 동정관찰 사항부에 의하면, "피해자는 2018. 12. 8. 13:00경부터 화장실 창문을 향해 고성을 지르고 물을 연거푸 마셔 구토하는 등 이상행동을 반 복하고, 13:20경 식기 4개를 연속으로 거실바닥에 던져 파손시키고 담배를 달라며 고성을 지르고 벽에 머리를 부딪치는 등 극도의 흥분상태가 지속되 어 자살 등 우려가 크므로 심적 안정을 찾을 때까지 보호장비(양발목보호장 비, 금속보호대, 머리보호장비)의 사유를 고지한 후 사용하고, 보호장비 사 용 소멸사유 발생 시 즉시 중단하겠다"라고 기록되어 있다. 또한 "진정인은 정신과 약을 복용 중에 있고 지속적으로 정신적인 흥분상태로 이상행동을 보이고 있어 추가 조사 수용은 하지 않고 전자영상장비가 설치된 거실에 수용하여 보호하겠다"라는 기록이 있다. 당시 피해자는 여2수용동 하층 9실 에 독거수용 중이었다. 당시 CCTV 영상기록물에서도 동정관찰 사항부의 내용처럼 피해자가 식기를 거실바닥에 던져 깨뜨리며 거실바닥에 파편이 있음에도 반복적으로 거실을 배회하는 모습이 관찰되었다. 라. 피해자의 의무기록부를 살펴보면, 피해자는 같은 해 11. 29. 실시한 신입수용자 건강검진시 "정신과 약 및 당뇨약을 복용중이나 그 외 특이 증 상이나 과거력은 없다"는 진료기록이 있으며, 피해자가 작성한 문진표에는 고지혈증과 지난 한달 동안 정신적 또는 육체적으로 감당하기 힘들다고 느 낀 적은 가끔 있다고 표시하였으며, 입소시 소지한 정신과 약(19일분)을 허 가 받았고, 당뇨약(다이아벡스정 500mg)은 의료과에서 처방 받았다. 보호장비를 사용한 같은 해 12. 8.의 경우, "19:40경 동공반응이 미약하 고 호흡곤란 증상이 관찰되어 ○○대학교병원 응급실 후송 조치 후 의료과 장 유선 보고하였다"라고 기록 되어있다. 그 외 보호장비를 사용하는 동안 피해자의 건강상태에 대한 기록은 없다. 또한 당일에 의료관계 직원이 피해 자를 진료한 기록도 없다. 마. 피해자는 같은 해 12. 9. ○○대학교병원 응급실 진료결과, 간질증상 및 호흡 곤란으로 산소 투여중이며 의식상태 호전 기다리며 경과관찰 중 간질증상이 지속되어 같은 날 24:40경 중환자실로 전실 되었다는 내용과, 같은 해 12. 31. 심전도 상태 및 인공호흡기 유지상태가 불규칙적으로 당분 간 중환자실 치료가 필요하다는 의료기록이 있다. 바. 응급후송과 관련하여 살펴보면, 피진정교도소측이 피해자를 외부병원 인 ○○대학교병원 응급실로 이송하였다. 당시 구급차에는 피진정교도소 소 속 직원인 2급 응급구조사가 다른 교도관들과 동승하였다. 요청 및 출동에 관한 사항으로는, 같은 해 12. 8. 19:45 피해자의 수용동으로 출동하여, 19:48 현장 도착, 19:53 이송 개시(출발지: 피진정교도소), 20:00 이송 종료 (도착기관: ○○대학교병원)되었으며, 이송거리는 5Km이며, 출발 시 환자상 태에 관한 사항으로 의심질환명에는 "의식없음, 자가호흡, 오한이나 예측불 가"라고 출동 및 처치 기록지에 기록되어 있다. 사. 2018. 12. 8. CCTV 영상기록물을 살펴보면, 피해자는 13:30경 거실을 배회하며 넘어졌다 일어서길 반복하는 과정에 벽에 머리를 부딪치고, 14:20 경 4회 정도 불상의 액체를 토하고, 16:30경 벽에 부딪친 후 넘어져 움직이 지 않았으며, 바지가 젖어 있었고, 보호장비 해제 후 환복을 할 때에도 움 직임이 없었다. 17:10경 양팔을 가슴에 올린 상태에서 누워있는 동안 몸을 떨기도 하였다. 17:30경 보호장비(머리보호장비, 양손수갑)가 다시 사용되었 고, 18:40경 옆으로 누운 상태에서 불상의 액체를 토하였다. 한편, 교도관 등은 16:20경 화장실에 넘어져 있는 피해자를 거실로 안 내하였다. 16:30경 기동순찰팀이 입실하여 보호장비를 해제하고, 담당 교도 관들과 청소도우미는 피해자의 수용복을 갈아입히고 모포를 덮어주었다. 17:30경 피해자에 대한 보호장비를 다시 착용시켰고, 피해자가 넘어지자 입 실하여 피해자를 바로 눕히고 모포를 덮어주었다. 17:40경부터 18:40경 사이 2회에 걸쳐 입실하여 피해자의 상태를 확인하였고, 18:40경 피해자의 상태 확인 후 식수를 제공하였다. 19:20경부터 19:30경 사이에도 2회에 걸쳐 피해 자 상태를 확인하였다. 19:45경 입실하여 피해자의 상태를 확인한 후 보호 장비를 해제하였으며, 19:47경 의료과 담당교도관(간호사)이 입실하여 피해 자를 살폈다. 19:52경 교도관들이 피해자를 모포로 감싼 뒤 안고서 퇴실하 였다. 아. 보호장비 사용 심사부를 살펴보면, 피해자는 2018. 12. 8. 13:30부터 16:30까지 머리보호장비, 양발목보호장비, 금속보호대가 사용되었고, 16:30에 일시중지 후 17:30부터 다시 머리보호장비, 수갑이 사용되다가 19:50 외부의 료시설 진료를 위해 중단되었다. 보호장비를 사용함에 있어 의무관 또는 의료 관계직원 의견란에는 "건 강상 특이사항 없음"이라고 의료과 교도관(간호사)이 기록하였고, "건강상 특이사항 관찰되어 외부병원 이송진료로 보호장비 사용중단"의 내용으로 의 료과 교도관(간호사)이 기록하였다. 그러나 그 외 활력증후(혈압, 맥박, 체 온, 호흡) 등 피해자의 건강상태에 대한 다른 측정 기록은 없다. 5. 판단 「헌법」제10조가 보장하는 인간의 존엄과 가치, 행복추구권에 내재되어 있는 건강권은 생명·건강을 지키는 인간의 권리로 국가에 대해 자기 건강권 이 침해받지 않도록 요구할 수 있으며, 「수용자 처우에 관한 유엔최저기준 규칙」통칙 제25조 제1항은 모든 구금시설에서는 수용자의 육체적 또는 정 신적 건강을 진단, 증진, 유지할 수 있도록 보건의료 관련 조치가 마련되어 있어야 하고 특별한 주의를 요구하거나 건강상 문제가 있는 수용자에게 각 별한 주의를 기울여야 함을 밝히고 있다. 또한 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률(이하 "형집행법" 이라고 한다)」제4조는 수용자의 인권은 최대한으로 존중되어야 하며, 제30조에서 는 소장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의료상의 적 절한 조치를 하여야 한다고 규정하고 있다. 따라서 피진정인은 구금시설의 관리자로서 수용자의 생명, 신체의 안전을 확보할 의무가 있다할 것이다. 형집행법 제97조 제1항에 의하면, 교도관은 이송·출정, 그 밖에 교정시설 밖의 장소로 수용자를 호송하는 때, 수용자가 도주·자살·자해 또는 다른 사 람에 대한 위해의 우려가 큰 때, 위력으로 교도관 등의 정당한 직무집행을 방해하는 때, 교정시설의 설비·기구 등을 손괴하거나 그 밖에 시설의 안전 또는 질서를 해칠 우려가 큰 경우에 해당하면 보호장비를 사용할 수 있다 고 규정하고 있다. 우선 2018. 12. 8. 보호장비 사용과 관련하여, 피해자의 동정관찰사항부, 보호장비 사용 심사부, 참고인 진술과 더불어 당시 촬영된 CCTV 영상물을 종합할 때, 당시 피해자가 식기를 바닥에 깨뜨리는 등 소란의 과정에서 피 해자를 보호할 필요성이 있었던 것으로 보인다. 따라서 피진정인이 관련 법 령에 따라 2018. 12. 8. 피해자에게 보호장비를 사용한 것 자체는 부당하다 고 보기는 어렵다. 형집행법 제97조 제3항은 교도관이 교정시설 안에서 수용자에 대하여 보 호장비를 사용한 경우 의무관은 그 수용자의 건강상태를 수시로 확인하여 야 하고, 같은 법 시행령 제121조(보호장비 사용중지 등) 제2항에 따라 의 무관이 출장·휴가, 그 밖의 부득이한 사유로 법 제97조 제3항의 직무를 수 행할 수 없을 때에는 그 교정시설에 근무하는 의료관계 직원에게 대행한다 고 규정하고 있다. 그러나 보호장비 사용 심사부에 의무관 또는 의료관계 직원 의견란에 의 료과 교도관(간호사)이 기록한 "건강상 특이사항 없음"이라는 기록뿐이다. 참고인 1은 시진하거나 문진을 통하여 호흡곤란 등의 증상이나 이상행동을 보이지 않는 등 정상 이외에 특이소견이 보이지 않는 경우 반드시 활력징 후를 측정할 이유가 없다고 항변하나, 의무관이 아닌 의료관계 직원이 의견 을 낼 수밖에 없는 경우였다 할지라도 가장 기본적인 활력증후(혈압, 맥박, 체온, 호흡) 측정 등을 실시한 후 의견을 내는 것이 타당할 것이다. 한편, 피진정인은 피해자가 보호장비를 사용하는 동안 담당 교도관들이 지속적으로 관찰하였다고 주장하고 있다. CCTV 영상기록물 등을 살펴보아 도 피해자가 보호장비를 사용하고 있는 동안 교도관들이 여러 차례 피해자 의 상태를 파악하였던 것은 사실로 보인다. 그러나 14:20경 피해자가 4회 정도 구토를 하였으며 반복적으로 벽에 머 리를 부딪치고, 16:40경 환복 시에도 피해자는 어떠한 움직임이 없었다. 특 히, 18:40경에는 피해자가 피가 섞인 구토를 했으며 물음에 반응을 하지 않 은 상태였다면 건강상 이상이 있음을 인지하였다고 보는 것이 합리적일 것 이다. 이와 관련하여 참고인 1도 대략 16:21경 이후 피해자가 건강상 이상 증세를 보인다고 판단하였다. 그런데 담당 교도관들은 19:40경까지 의료과 에 알리는 등 피해자가 의료처우를 받을 수 있는 어떠한 조치도 취하지 않 았다. 따라서 피진정교도소측이 상당한 시간에 걸쳐 건강상 이상 증세를 보 인 피해자에 대해 의료인이 아닌 교도관들이 관찰을 하였다는 이유만으로 피해자의 생명과 신체의 안전을 확보할 의무를 다하였다고 보기 어렵다. 결국, 피진정인측이 피해자에 대하여 보호장비를 사용하면서, 건강상태를 구체적으로 살피지 않았고, 건강상 이상증세를 보였음에도 신속한 조치를 지연하여, 「헌법」제10조에서 보장하고 있는 피해자의 건강한 생활을 영위 할 권리 및 의료 상 적절한 조치를 받을 권리를 침해하였다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호에 따라 주 문과 같이 권고한다.