부산교도소 수용자 사망사건 관련 의료조치 미흡 등 인권침해 직권조사

Ⅰ. 직권조사 개요 1. 직권조사 배경 2016. 8. OO교도소에서 수용자 2명이 조사수용 과정에서 사망한 사건에 대 해 2건의 진정(16-진정-0688600, 16-진정-0695700)이 국가인권위원회(이하 "위 원회"라 한다)에 제기되었다. 위원회는 더운 여름에 당뇨나 고혈압 등 지병이 있는 수용자들이 선풍기 가 없는 조사수용실에 과밀하게 수용되었고 의료조치 미흡 등으로 인한 인 권침해가 있었다고 믿을 만한 상당한 근거가 있다고 판단되어,「국가인권위 원회법」제30조 제3항에 따라 위 2건의 진정사건과 병합하여 직권조사를 실시하였다. 2. 진정사건 개요 가. 16-진정-0688600(피해자1, OOO 관련) 당뇨합병증과 고혈압, 신장질환 등 지병이 있던 피해자1은 OO교도소에 수용되어 있던 중 2016. 8. 17. 동료 수용자와의 다툼으로 조사수용 되었는 데, 이후 고열 증세 등을 보여 외부병원으로 후송하였으나 2016. 8. 19. 사 망하였다. 나. 16-진정-0695700(피해자2, OOO 관련) 뇌전증, 당뇨, 고혈압 등 지병이 있던 피해자2는 2016. 8. 9. 동료 수용 자와의 다툼으로 조사수용 되었는데, 이후 고열 증세 등을 보여 외부병원으 로 후송하였으나 2016. 8. 20. 사망하였다. 3. 직권조사 범위 가. 피해자1, 2의 조사수용 과정 및 처우 등과 관련한 인권침해 나. OO교도소의 의료관리 체계 등에서의 인권침해 Ⅱ. 관련규정 별지 기재와 같다. Ⅲ. 직권조사 결과 진정인의 주장, OO교도소 등의 제출자료 및 진술서, 국립과학수사연구원 부검결과, 위원회 현장조사 결과 등을 종합하면 직권조사 결과는 다음과 같 다. 1. 인정사실 가. OO교도소 일반 현황 1) OO교도소는 수용정원 1,140명의 120% 이상을 초과한 1,400여명의 수용자를 수용하고 있는데, 이들 수용자에 대한 진료 및 상담 등 의료분야 를 담당하는 의료과 직원은 의무관 3명(의료과장, 공중보건의, 정형외과 의 사 각 1명)과 간호사 4명을 포함하여 15명이다. 2) 의무관은 월요일부터 금요일까지 근무하며, 휴일 등에는 의료과 직 원이 교대로 근무하는데, 야간이나 휴일 등에 환자가 발생할 경우 의무관에 게 유선보고 하여 필요한 조치를 하며 환자의 상태에 따라 OOOO병원 등 협약을 체결한 외부의료시설로 후송하고 있다. 3) OO교도소는 하루 세 번(10:00~-11:00, 14:00~15:00, 23:00~04:00) 수돗 물을 단수하는 제한급수를 실시하였고, 식수는 하루 3회(06:30, 09:00, 14:00) 공급하였다. 4) OO교도소의 수용자 거실 및 운동장 등에 설치된 CCTV 녹화기록은 15일이 지나면 순차적으로 삭제되는 방식인데, 수용자 사망 등 중요사건이 발생하거나 수사.재판 등으로 보전의 필요성이 있는 경우에는 별도의 매 체에 저장하여 보관하고 있다. 나. OO교도소 조사수용실 현황 1) OO교도소는 8개의 거실을 조사수용실로 사용하고 있는데, 조사수용 실의 면적은 실측정치수로 가로 155㎝×세로 337㎝×높이 244㎝이며, 화장실 을 제외한 면적은 5.22㎡이다. 피해자1, 2가 조사수용실에 수용되었을 당시, 3명의 수용자가 한 거실에서 생활하였던 점을 감안하면 당시 1인당 거실면 적은 1.74㎡로, 교정시설별 수용정원 산정기준상 혼거실 1인당 면적기준 2.58㎥보다 협소하다. 2) 조사수용실 출입문 아랫부분에는 배식구가 설치되어 있고, 윗부분은 철격자 위에 아크릴판이 설치되어 있다. 거실 뒤편의 화장실 창문은 가로 73㎝×세로 100㎝인데, 절반은 유리로 막혀있고 절반은 방충망이 설치되어 있어 전체적으로 환기가 잘 되지 않는 구조이며, 대체로 조사수용실은 바깥 복도보다 온도가 더 높다. 3) 조사수용실에는 교정사고의 우려 등으로 일반거실과 달리 선풍기가 설치되어 있지 않고, 대신 수용자에게 부채를 지급한다. 다. 16-진정-06886009(피해자1, OOO 관련) 1) 피해자1은 당뇨합병증(협심증, 봉와직염)과 만성신장질환, 고혈압 환 자였으며, 2016. 6. 21. 이후 뇌경색 과거병력과 만성신장질환 등으로 치료 거실에 수용되어 있었는데, 2016. 8. 17. 14:30경 운동장에서 동료 수용자(진 정 외 김경호)와 싸운 후 다른 수용자 2명과 함께 조사수용실에 수용되었 다. 2) 피해자1은 위 2016. 8. 17. 동료 수용자와의 싸움 이후 외부병원 CT 촬영 결과 "비골의 골절 및 가벼운 뇌진탕으로 구토 및 어지러움증 등 증상 발생 시 추가적인 치료가 필요하다"는 소견을 받았다. OO교도소측은 피해 자1이 고혈압, 당뇨 질환이 있으나, 치료거실에 계속수용 할 경우 증거인멸 의 우려가 있다고 보아, 의료과장의 의견을 들어 CCTV가 설치된 조사수용 실에 수용하기로 결정하였다. 3) 피해자1은 2016. 8. 18. 17:00경 어지러움과 구토증상을 호소하였으나 추가 의료조치 등은 없었고, 다음날인 8. 19. 01:40경 머리가 아프다며 화장 실에 갔다가 거실쪽으로 쓰러졌을 당시 고열은 없었고 의식이 명료하였으 나, 두통을 호소하고 혈압이 180/110mmHG로 측정되어 의료과에서 혈압약 과 두통약을 각 한 알씩 복용하도록 조치하였다. 이 과정에서 의료과장 등 의무관이 피해자1을 대면하여 진료한 사실은 확인되지 않는다. 4) 2016. 8. 19. 06:15경 의료과 소속 간호사는 피해자1의 몸이 뜨겁다는 연락을 받고 거실을 방문하였는데, 당시 피해자1의 체온이 40.5도로 측정되 고, 양손을 천장을 향해 뻗치며 휘젓고 말을 못 하고, 양쪽 동공검사에서 지연 반응 등 의식저하 현상과 상세불명 고열이 확인되어, 당일 06:26경 OOOO병원으로 이송조치하였다. 5) OOOO병원에서 피해자1의 고열증세가 심해 3차 의료기관 진료를 받으라고 진단함에 따라, 피해자1은 당일 06:58경 OOOOO병원으로 후송되 었으나, 상세불명의 고열증세 등으로 인하여 당일 09:23경 사망하였다. 6) 국립과학수사연구원 OOOOOO연구소의 2016. 9. 23.자 부검감정서는 피해자1의 사인을 열사병(heat stroke)으로 추정한다고 명시하였다. 라. 16-진정-0695700(피해자2, OOO 관련) 1) 피해자2는 뇌전증, 당뇨, 고혈압 등 지병을 가진, 지적장애 3급의 장 애인으로 치료거실에서 생활하였는데, 2016. 8. 9. 11:20경 동료 수용자(진정 외 김태달)와의 시비 및 소란 행위 등으로 CCTV가 설치된 조사수용실에 수용되어, 3명의 수용자와 함께 생활하였다. 2) 2016. 8. 18. 09:02경 피해자2가 식사를 안 하고 말도 안 하고 누워 있어, 의료과에서 피해자2의 활력증후를 확인하였는데, 혈압 170/80mmHG, 호흡 20회/분, 맥박 165회/분, 혈당 386mg/dl, 체온 39.9도, 산소포화도 95%로 측정되고, 의사소통이 안 되고 혼자 중얼거리며 우안 동공반응 검사 에서 지연반응이 나타나는 등 상태가 좋지 않아 당일 09:12경 OOOO병원으 로 후송되었다. 3) OOOO병원은 피해자2를 상세불명의 열, 상세불명의 경련으로 진단 하고 상급병원 전원을 의뢰하였고, 피해자2는 당일 10:40경 OOOO병원으로 이송되어 CT촬영 등을 실시한 결과 상세불명의 패혈증, 저나트륨혈증, 열사 병 및 일사병 등으로 추가적 검사 및 응급치료가 필요하다는 소견에 따라 입원하여 치료를 받았으나, 2016. 8. 20. 07:52경 사망하였다. 4) 국립과학수사연구원 OOOOOO연구소의 2016. 9. 26.자 부검감정서는 피해자2의 사인에 대해 열사병의 가능성, 할로페리돌 복용과 관련된 신경이 완제 악성증후군의 가능성을 모두 고려할 수 있다고 감정하였다. 마. 기타 사항 1) 기상청의 기상자료개방포털에 의하면, 2016. 8. 7. ~ 8. 20.의 최고기 온은 30~37.3℃이었고, 열대야가 20일간(8. 3. ~ 8. 20.) 지속되었다. 피해자 1의 조사수용 기간(2016. 8. 17. ~ 8. 19.)과 피해자2의 조사수용 기간(2016. 8. 7. ~ 8. 20.)은 위 기간에 해당한다. 2) 2016. 8. 22. 법무부는 "혹서기 환자, 조사.징벌자 등 수용관리 철저 지시(보안과-22778)" 공문을 통해, 고혈압.당뇨 등 지병이 있는 조사.징벌 자에 대해서는 혹서기가 끝날 때까지 조사.징벌 일시정지 조치할 것, 의무 관은 조사.징벌자 건강상태를 1일 1회 확인하고 기록을 유지할 것, 혹서기 조사.징벌실에는 1인 1실 수용을 원칙으로 하고 특별한 사유가 없는 한 1 개 거실에 2인 이상 수용하는 사례가 없도록 신중을 기할 것 등을 지시하 였다. 2. 판단 가. 조사수용실의 환경 관련 인정사실과 같이 피해자1의 조사수용 기간(2016. 8. 17. ~ 8. 19.)과 피 해자2의 조사수용 기간(2016. 8. 7. ~ 8. 20.)을 포함하여 2016. 8. 7. ~ 8. 20. 의 최고기온은 30~37.3℃이었고, 열대야가 20일간(8. 3. - 8. 20.) 지속되었 다. OO교도소의 조사수용실은 전체적으로 환기가 잘 되지 않는 구조이며 특히 혹서기에는 지병이 없는 사람도 생활하기에 상당히 열악한 환경임에 도 불구하고, 자살 등 교정사고를 우려하여 선풍기가 설치되지 않은 좁은 거실에 3명을 함께 수용하면서 부채만을 지급하였다. 피해자1, 2의 사망원인이 열사병 등으로 추정된다는 국립과학수사연구 원의 감정결과에 의하면, 혹서기에 조사수용실의 환경이 피해자들의 건강상 태에 상당한 영향을 주었을 것으로 보인다. 수용자의 안전을 위해 조사수용실에 선풍기를 설치하지 않고 대신 부 채를 지급하였다고 하나, 부채만으로 더위를 견디기는 역부족이었을 것이며 특히 열대야가 지속되는 상황에서 취침 시 부채는 선풍기를 대신할 수는 없는 것이다. 따라서 수용자의 안전을 위한 선풍기 미설치의 조치가 오히려 수용자 의 생명권을 침해하는 상황이 발생할 수 있으므로, 현재와 같이 교정사고를 우려하여 거실에 선풍기를 아예 설치하지 않는 방식보다는 선풍기를 자살 도구 등으로 사용하지 않도록 조치를 취하는 방안이 마련되어야 할 것이다. 결국 혹서기에 통풍이 잘 되지 않고 선풍기도 설치되지 않은 조사수용 실에 지병이 있는 피해자1, 2를 과밀수용 하였고, 이후 피해자들의 건강상 태가 악화되어 사망에 이르게 된 점에 대해 당시 OO교도소장의 관리책임 이 없다고 보기는 어렵고, 이는 「헌법」제10조에서 보장하고 있는 인간으 로서의 존엄과 가치, 행복추구권을 침해한 행위에 해당한다. 이에 조치의견으로, 피해자1, 2의 사망사건 발생 당시 OO교도소장을 징계하고, 특히 조사수용실에도 선풍기를 설치하는 등으로 조사수용실의 환 경을 개선하도록 권고할 필요가 있다고 판단된다. 나. 조사수용의 적정성 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 한 다) 제110조는 징벌사유에 해당하는 행위를 하였다고 의심할 만한 상당한 이유가 있는 수용자가 증거를 인멸할 우려가 있거나 다른 사람에게 위해를 끼칠 우려가 있거나 다른 수용자의 위해로부터 보호할 필요가 있는 때에는 조사기간 중 분리하여 수용할 수 있다고 규정하고 있다. 그리고 형집행법 시행규칙 제221조는 징벌대상자의 질병이나 그 밖의 특별한 사정으로 인하여 조사를 계속하기 어려운 경우에는 조사를 일시 정 지할 수 있다고 명시하고 있다. 다른 수용자와의 다툼 등이 있어 분리조치 및 조사수용이 필요한 상황 이었다고 할지라도, 피해자1, 2가 지병이 있어 기존에 치료거실에서 생활하 고 있었던 점, 피해자1은 외부병원 진료 후 경과관찰을 요한다는 진단을 받 았던 점, 조사수용실의 환경이 선풍기가 설치되지 않고 통풍이 원활하지 않 아 혹서기에는 지병이 있는 수용자가 생활하기에 상당히 곤란한 점 등을 고려하면, OO교도소장은 피해자1, 2의 조사수용 결정에 앞서 의무관 등의 대면진단을 시행하는 등 신중을 기했어야 하고, 이후 조사수용 중에도 지속 적인 의무관의 진료 등이 유지되도록 조치를 취했어야 했다. OO교도소의 사망사고 이후 법무부가 2016. 8. 22. 각 교정시설에 공문 을 보내, 고혈압.당뇨 등 지병이 있는 조사.징벌자에 대해서는 혹서기가 끝날 때까지 조사.징벌 일시정지를 명하는 등의 지시를 하였다고는 하나, 향후에도 당뇨나 고혈압 등 지병이 있는 수용자의 조사수용 과정에서 인권 침해가 발생하지 않도록 적절한 의료조치를 담보할 수 있는 방안을 마련할 필요가 있다고 판단된다. 다. 조사수용 관련 CCTV 증거보전 적정성 교정시설에서 수용자 사망 등 중요한 사건이 발생할 경우 CCTV 녹화 기록이 당시 정황이나 사실관계 등을 확인할 수 있는 증거자료로 활용될 수 있는데, 이번 OO교도소 사망사건의 경우에는 CCTV 녹화기록이 전체적 으로 보전.제출되지 아니하였다. 교정시설 내 사망이나 중대한 상해 등의 사건 발생 시에는 사건의 원 인과 상황에 대한 공정하고 효과적인 조사를 위하여 CCTV 기록 등 관련 증거가 삭제되지 않도록 증거보전 대책을 마련할 필요가 있다고 판단된다. Ⅳ. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호 및 제45 조 제2항에 따라 주문과 같이 결정한다.