수용자 사망과 관련한 인권침해

1. 진정의 요지 가. 피해자는 20XX. X. X. ○○구치소에 수용되었고, 동년 X. X. 인근병원 으로 후송되었으나 사망하였다. 피해자가 ○○구치소 내에서 이미 사망한 후 후송된 것은 아닌지 조사해 주길 바란다. 나. 피해자 몸에 피멍 등이 많이 확인되었다. 구치소 내에서 폭행이나 가 혹행위를 당해 사망한 것이 아닌지 조사해 주길 바란다. 다. 피해자는 보호의자에 강박된 사실이 있는데 보호의자 착용시 피진정 인들의 직권남용이나 착용 후에 관리소홀이 있었는지 조사해 주길 바란다. 라. 피진정인들이 피해자의 시신을 미공개하고 사진촬영도 거부한 것은 알권리를 침해하는 것이며, 교도관이 화장장까지 따라온 것도 유가족의 사 생활을 침해하는 것이다. 2. 당사자 및 참고인의 주장요지 가. 진정인의 주장요지 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인들의 주장요지 1) 피진정인 1(당시 ○○구치소장 ○○○, 현재 퇴직) 본 진정사건의 전반에 걸쳐 직원들의 직권남용이나 관리소홀은 없었고, 진정인의 주장에 대하여 당시 구치소장이었던 본인에게 관리책임 등을 묻 는 것은 맞지 않다. 2) 피진정인 2(당시 ○○구치소 보안과장 ○○○) ○○구치소에서 피해자에 대한 폭행 및 가혹행위는 없었고, 보호장구는 관련규정에 따라 정당한 직무집행 행위로 사용하였다. 피해자의 시신에 대 한 가족들의 접근은 영안실 관계자가 검사의 지휘에 따라야 하기에 임의로 공개치 못한 것이며, 근무자들이 화장장을 따라간 이유는 장례지원 등을 하 였기에 행정적 처리절차 확인을 위해 통상적으로 입회한 것이다. 3) 피진정인 3(○○구치소 보안과 교감 ○○○) 200X. X. X. 피해자가 소란을 부려 타수용자의 안면을 위하여 보호실로 전방시켰으나 진정이 안 되어 의료숙직자 등의 의견을 물어 진정실로 전방 했으나 소란행위가 이어져 부득이 하게 보호장구를 사용하였다. 이후 경비 교도대를 통해 대면계호하고 CCTV로 시찰을 하였으며 같은 날 06:25경 보 호장비를 해제하고 의무사동으로 보내려고 했으나 그 때까지도 기세가 등 등하여 보호장구를 지속할 필요성을 느껴 해제하지 않고 같은 날 08:30분경 후임근무자 ○○○ 교감에게 업무교대하고 퇴근하였다. 피해자가 사망할 줄 은 전혀 예측하지 못했고 피해자가 거실문을 차고 머리를 박아 뇌진탕 등 으로 사망할 염려가 있어 신체를 보호해야 되겠다는 생각으로 보호의자를 사용하였고 보호의자 착용과 사망과의 관련성이 없다고 생각하며 업무상 주의의무를 게을리 하지 않았다. 4) 피진정인 4(○○구치소 의료과 교위 ○○○) 피해자를 보호실에 수용할 때는 의료적 의견을 구하는 전화는 없었고 진정실에 수용할 때인 20XX. X. X. 02:45경 관구교감 ○○○이 전화로 물어 와 의무관에게 유선으로 지시를 받은 후 관구교감에게 진정실을 사용하는 것이 좋겠다고 답변하였다. 다만, 양손수갑 사용시에는 의견을 묻는 전화가 없었으며, 보호의자 착용시에는 ○○○ 교감이 전화로 “보호의자를 사용해 야 되겠다.”라고 하여 “그럼 사용합시다.”라고 동의하고 보안과에 가서 사 용심사부에 서명하고 종합상황실에 있는 모니터를 통해 피해자의 상태를 확인하였다. 보호실이나 진정실에 직접 찾아가 피해자의 건강을 확인하지는 않았지만 현장에 1:1 계호가 되고 조금만 이상이 있어도 연락이 오기 때문 에 CCTV로 시진하는 것은 별다른 문제가 없다고 생각하고 CCTV를 통해 확인한 내용을 "진정실 및 보호장비 사용자점검부"에 기록하였다. 이번 사고 에 대해 피해자에게 직접 가서 진료하지 못한 아쉬움은 있으나 금단환자가 보호장비를 사용하다가 사망한 사고사례가 없었고 그 때까지 의료사동에 수용되어 있는 알콜 의존증 수용자들도 특별한 일이 없었기에 보호장비를 사용토록 한 것인데 의무숙직자 입장에서는 당시 의료사동에만 수용자가 90여 명이 넘게 입원해있는 상황에서 피해자 한 사람에게만 적극적인 진료 를 하기 어려웠다. 다. 참고인의 진술요지 1) ○○○(○○○○병원 응급실 의사) 피해자가 응급실에 도착한 시간은 09:14이며 당시 혈압, 호흡, 맥박 모든 것이 정지되어 사망한 상태였기에 바로 사망선고를 하였고 피해자에 게 조치한 사항이 없어 진료비도 청구하지 않았다. 09:10경 구치소에서 출 발시 맥박이 잡혔다는데 09:14경 병원에 도착하자마자 이미 사망한 상태가 될 수 있는지에 대하여는 흔한 일은 아니지만 사망 직전에 아주 약한 맥박 은 잡힐 수도 있다. 2) 보건복지부 정신건강정책과 강박 등으로 환자에게 신체적 제한을 가하는 것은 환자 본인 및 주 변 사람을 해할 가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외에 그 위해를 회피하 는 것이 곤란하다고 판단하는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고, 환자의 치료 또는 보호를 목적으로 행하여져야 한다. 이때 신체적 제한행위는 극히 인권침해 우려가 있으므로 보건복지부는 "격리 및 강박지침(별지)"을 제정하 여 적용기준 및 원칙 등을 엄격하게 규정하고 있다. 이와 같은 취지에서 구 금시설 수용자에 대하여 보호의자 착용시에도 인권보호 차원에서 별도의 자체지침을 마련하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 3. 인정사실 진정인, 피진정인 및 참고인의 진술, 동료 수용자의 진술, 관련기록 등의 자료에 따르면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 피해자인 ○○○은 200X. X. X. ○○구치소 신입방에 수용되었으며, 다음 날인 200X. X. X. 의료과장으로부터 신입자 건강검진시 "중증알콜중독 증으로 의료거실에 수용하여 약물치료 및 안정가료 및 경과관찰이 좋겠다" 는 진단을 받고, 의료거실에 수용되어 수액 등을 투여 받았다. 나. 피해자는 200X. X. X. 20:00경 욕설을 하고 집기를 집어던지는 등 소 란을 피워 피진정인 2에 의해 같은 날 22:50경 15동 5실(보호실)로 분리수용 되었다. 이후 피해자가 재차 거실문을 차고 욕설을 하는 등 소란을 피우자 X. X. 02:50경 피해자는 진정실(15동 1실)로 전방되었고 이후에도 계속 소란 을 피워 X. X. 03:49경부터는 피해자에게 보호장구인 양손수갑이 사용되었 고 같은 날 04:00부터는 보호의자에 묶였다. 같은 날 08:40경 피해자가 의식 을 잃음에 따라 피해자는 09:14경 인근 ○○○○병원으로 후송되었으나 이 송 직후인 09:17경 사망하였다. 같은 해 8. 11.(화) 진정인측에 의해 피해자 에 대한 장례가 치러졌다. 다. 피해자가 폭행을 당하였는지에 대하여 검안의 ○○○은 "전신에 피멍 이 보이나 손목, 발목, 겨드랑이 부위는 발작방지를 위한 치료행위로 판단 되고 외력에 의한 사망가능성은 배제되고 알콜 의존증에 의한 금단증상(경 련 및 발작)으로 인하여 사망한 것으로 판단된다"고 검안하였으며, 부검의 ○○○ 교수(○○대 법의학연구소)는 "부검 및 국과수 감정결과에 의하면 사인불명으로 보이며, 진정섬망에 의한 사망원인일 가능성이 있다"고 하였 다. 또한 동료수용자 ○은 "변사자가 폭행당한 사실을 듣거나 목격한바 없 다"고 진술하였으며, 관련 CCTV 동영상을 확인한 결과 폭행을 당했다고 볼 만한 객관적인 사실은 확인되지 않는다. 라. 피진정인 3은 피해자를 보호실에 수용하는 과정에서「형의 집행 및 수용자 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 한다) 제95조에 따라 소장 (야간의 경우 당직교감)의 사전승인 및 의무관(야간의 경우 의무당직)의 의 견수렴 절차를 거쳤어야 하나, 피해자를 먼저 보호실에 수용한 후 당직교감 에게 보고하는 등 관련 절차를 위반하였다. 또한 피해자를 진정실에 수용하 는 과정에서 피해자를 먼저 진정실에 수용한 후 당직교감에게 보고하는 등 관련 절차를 위반하였다. 마. 피진정인 3은 피해자에게 보호장구인 양손수갑 및 보호의자를 착용시 키면서 「형의 집행 및 수용자 처우에 관한 법률 시행령」 제120조에 따라 소장(당직교감)의 명령 없이 보호장비 사용이 불가함에도 불구하고 시간적 여유가 없다고 판단하고 피해자에게 양손수갑을 사용한 후 당직교감에게 보고를 하였고, 보호의자 착용시에는 미리 보고를 한 후 당직교감의 허가를 받아 착용하였다. 바. 보호장구 사용시에는 「형의 집행 및 수용자 처우에 관한 법률 시행 규칙」제185조에 따라 매 시간 관찰부를 기록해야 하는바 피진정인 3은 200X. X. X. 04:00 ~ 08:00까지 총 5회 CCTV를 통하여 피해자의 상태를 관 찰한 후 기록을 남겼고, 의료과 당직자인 피진정인 4는 관련 규정에 "수시 로 건강상태를 확인해야 한다"고 의무규정을 두고 있음에도 직접 피해자를 방문하여 확인하지 않고 CCTV를 통해서만 피해자의 건강상태를 확인하였 다. 이에 대하여 ○○대학교 응급의학과 ○○○ 교수는 "CCTV모니터를 통 한 시진은 환자를 검진했다고 할 수 없으며 이를 바탕으로 한 의료기록도 타당하다고 볼 수 없다. 당시 피해자가 강박된 상태였으므로 CCTV모니터 를 통해 환자의 발한이나 과호흡 등 신체를 관찰하기 어렵고 음성확인이 되지 않는 상태에서 환자의 호소나 다른 신체증상이 전달되지 않았던 상황 이므로 변사자의 건강상태를 수시로 확인해야 하는 의무를 수행했다고 말 할 수 없다"고 하였다. 사. 피진정인 3은 200X. X. X. 08:30경 교대근무자인 ○○○ 교감에게 업 무를 인계하고 퇴근을 하였고 ○○○ 교감은 같은 날 08:50경 피해자가 수 용되어 있는 진정실을 방문한 후 피해자가 의식이 없는 것을 확인하고 의 료과 주간당직인 교사 ○○○를 불러 진료를 시킨바 외부병원 진료가 필요 하다는 말에 따라 같은 날 09:02경 보호의자를 해제하고 인근 ○○○○병원 으로 후송하였다. 당시 녹화된 CCTV를 살펴보면 200X. X. X. 08:40경부터 09:10경 까지 피해자가 복식호흡을 하다가 호흡이 멈추었는지 미동도 하지 않고 있는데 교도관들이 아무런 조치를 하지 않아 실질적으로 약 30여 분 간 피해자가 방치되었던 것으로 확인된다. 아. ○○○○병원 응급실 당직의사인 참고인 1 ○○○은 피해자가 병원에 도착했을 당시 생체신호 등이 없어 바로 사망선고를 하였고, 사망진단서는 검안 및 부검을 실시한 범의의원(담당의 ○○○) 명의로 발급되었으며 사망 장소(구치소), 사망원인(불상)으로 기록되어 있다. 자. 피진정인 2는 200X. X. X. 20:00경 진정인측에 연락을 하고 빈소를 마 련해 주었다. 진정인측은 피해자 시신 공개를 요청했으나 피진정인 2는 검 사의 지휘가 있어야 가능하다며 거절하여 유가족 측은 시신을 확인하지 못 하였다. 차. 진정인은 200X. X. XX. 부검을 하면서 피해자 몸에 멍 자욱이 있는 것을 보고 사진촬영 등을 하려고 하였으나 부검의가 나중에 정보공개 청구 를 하라고 하여 직접촬영을 하지 못했고, 부검 후 시신을 인도한 후 화장하 여 장례를 치렀고 장례비용에 대하여 구치소로부터 지원을 받았다. 카. 진정인은 장례를 치른 다음날 멍 자국 등이 생긴 원인 등을 밝혀달라 며 국가인권위원회에 진정을 제기하였고 부검에 참여했던 ○○지방검찰청 ○○○ 검사는 변사사건 내사를 개시한 후 피진정인 3, 4 등에 대하여 과실 치사 혐의 등에 대하여 200X. X. XX. "혐의없음"으로 내사종결 하였다. 타. 보건복지부는 정신질환자에 대하여 끈으로 손발을 묶는 "강박"의 경 우, 인권침해가 발생할 소지가 높다고 보고 이에 대한 주의사항 및 절차 등 을 "격리 및 강박지침"으로 정하여 엄격하게 시행하고 있다. 반면 법무부는 수용자에 대하여 사지강박과 유사한 보호의자를 운용 하고 있으면서도 「형의 집행 및 수용자 처우에 관한 법률 시행규칙」에 사용시간만을 제한하고 있을 뿐 사용시 주의사항 및 관리요령 등에 대하여 구체적인 방법 등을 제시하지 않고 있다. 또한 200X. X. 형집행법을 제정하 면서 보호.진정실의 운용을 명문화 하였으나 내부지침에 그 면적 및 수요 시설별 설치 수만 정해놓았을 뿐 시설기준을 일반수용동 기준과 동일하게 적용하도록 하여 보호실 벽면에 완충설비가 되어있지 않은 수용시설의 경 우 수용자가 벽면에 머리를 들이 박는 행동을 하면 신체훼손을 방지하기 위하여 부득이 보호의자를 착용하는 경우가 실질적으로 발생하고 있다. 4. 판단 가. 피해자 사망장소 부분에 대하여 피진정인들은 구치소 출발 당시 호흡 및 맥박이 있었고 병원에 도착 한 후에도 검사를 받는 등 의식이 있었다고 주장하고 있다. 그러나 사망선 고를 한 외부병원 의사는 도착 당시 피해자가 이미 사망상태였다고 한 점, 사망진단서에 사망장소가 구치소로 되어있는 점 등을 종합해 보면, 피해자 의 사망장소는 구치소였음을 확인할 수 있다. 그러나 피해자가 인권침해를 받았는지 여부와 사망장소를 밝히는 것이 직접 관련성이 있다고 보기 어려 우므로 이 부분에 대한 진정은 국가인권위원회의 업무범위가 아닌 것으로 보아 「국가인권위원회법」제 32조 제1항 제7호에 따라 각하하는 것이 적 절하다고 판단된다. 피해자 후송시 의료과 직원이 탑승하지 않은 부분에 대하여는 후송이 동시간이 4분 내외로 짧았던 점, 응급환자를 이송하는 시급성이 있었던 점 등을 고려할 때 인권침해에 해당하지 아니하는 경우에 해당하므로 「국가 인권위원회법」 제39조 제1항 제2호에 따라 기각하는 것이 적절하다고 판 단된다. 나. 구치소 내에서 피해자에 대한 폭행 등 가혹행위가 있었는지에 대하여 검시조서에 변사자의 몸에 멍이 있었다고 기록되어 있으나 "치료행위 로 판단된다"는 검안의의 의견이 있었던 점, "폭행당한 사실을 모른다"는 동 료수용자의 진술, 사건 발생 당시 녹화된 CCTV영상을 확인한 결과 등을 종합해 보면, 피해자가 피진정인들로부터 폭행 및 가혹행위를 당하였다고 볼만한 객관적인 증거가 없다. 따라서 이 부분에 대한 진정은 「국가인권위 원회법」 제39조 제1항 제1호에 따라 기각하는 것이 적절하다고 판단된다. 다. 피진정인들의 직권남용 및 관리소홀에 대하여 1) 피진정인 1의 행위에 대하여 피진정인 1은 ○○구치소장으로서 사고장소인 ○○구치소내 5관구 근무인원을 복수로 근무하도록 하여 근무공백이 없도록 할 의무가 있었음 에도 불구하고 근무인원이 부족하다는 이유 등으로 당직교감과 당직교위가 5관구 및 의료관구에 서로 떨어져 근무를 하게 하였다. 따라서 본 사건에서 와 같이 피진정인 3은 근무장소를 지키고 당직교위에게 피해자가 있는 보 호실에 방문하여 직접 건강상태를 확인 할 수 있는 기회를 가지지 못하게 하였다. 2) 피진정인 3의 행위에 대하여 형집행법에 따르면 수용자를 보호실에 수용할 경우 구치소장은 의 무관의 의견을 고려하여 보호실에 수용할 수 있다. 그러나 당시 관구교감 이었던 피진정인 3은 피해자가 소란행위를 하였다는 이유로 구치소장의 역 할을 대행하는 당직교감의 사전 허락 없이, 그리고 의무관의 의견을 수렴하 지 않은 채 임의로 피해자를 보호실에 수용하였다. 이와 같은 피진정인 3의 행위는 자신의 직무범위를 넘어 재량권을 일탈한 행위이며 적법절차원칙에 위배한 것으로 이는 「헌법」제12조에서 보장하는 피해자의 신체의 자유를 침해한 것으로 판단된다. 또한 피진정인 3은 피해자의 소란행위가 이어짐에 따라 다른 수용 자의 안면을 위해 피해자를 보호실로 분리수용한 후 피해자에게 보호의자 를 사용하였다. 그러나 사건 당시 실질적으로 수면방해를 호소하는 수용자 가 없었으며, 피해자는 의료과장에게 "중증의 알콜 중독증의증으로 의료거 실에 수용하여 약물치료 및 안정가료 및 경과관찰이 필요하다"고 진단받은 환자였다. 따라서 일반수용자 보다 피해자에 대하여 더욱 주의를 기울였어 야 하고 보호의자도 의무관의 의견을 물어 최후의 수단으로 사용했어야 하 며, 보호의자를 사용하는 중에도 주의 깊은 관찰을 했어야 했다. 그러나 피 진정인 3은 CCTV 모니터로 피해자를 관찰하고 근무 교대시에도 교도관 근 무규칙 등에 따라 08:20부터 08:40까지 복수근무를 거쳐 야간에 있었던 상 황 등에 대하여 후임근무자에게 구체적으로 인수인계하였어야 하나 후임근 무자 출근 후 약 3분 여 만에 근무장소를 떠난 점 등으로 볼 때 피진정인 3의 행위는 피해자의 건강상태에 대한 주의의무를 다하지 못함으로써 「헌 법」 제10조에서 보장하고 있는 의료 접근권을 침해한 것이라고 판단된다. 3) 피진정인 4의 행위에 대하여 형집행법에서는 수용자에 대한 진정실 수용시 소장의 사전승인 및 의무관의 의견을 반영하게 하고 있고 강제력 행사 및 보호장구를 사용해도 목적달성이 어려울 경우 최후의 수단으로 사용되도록 그 조건을 엄격히 하 고 있으며 이후 의무관의 지속적인 관찰을 요건으로 하고 있고 보호장구 사용시 의무관의 관찰을 요구하고 있다. 따라서 피해자를 진정실에 수용하 면서 보호장구까지 착용한 경우에는 보다 특별한 의무관의 관찰을 요한다 고 할 것이다. 그러나 피진정인 4는 피해자가 중증알콜중독증으로 사건 당 일 주간에 수액까지 투약한 사실을 인지하고 있었음에도 불구하고 음성인 식도 되지 않는 보안과 CCTV를 통한 피해자에 대한 시진만 하고 직접 가 서 피해자의 건강상태를 살피지 않음으로써 의무관으로서의 직무를 다하지 않았다. 이와 같은 피진정인 4의 행위는 「헌법」제 10조에서 보장되는 의 료 접근권을 침해한 것으로 판단된다. 4) 위와 같은 피진정인 1, 3, 4의 인권침해 행위에 대한 구제조치로는, 피진정인 3에 대하여 징계 조치할 것과 피진정인 4에 대하여 경고 조치하 는 것이 필요하다고 판단된다. 다만, 피진정인 1에 대해서도 본 사망사건에 대한 관리책임을 물어야 하나 이미 공무원 신분이 해제된바 그 책임을 묻 는 것은 특별한 의미가 없다고 할 것이다. 라. 보호.진정실 운영 및 보호의자 운용에 대하여 법무부는 200X. X. 형집행법을 제정.시행하면서 자살 또는 자해 우려 자에 대하여 징벌의 목적이 아닌 의료적 관점에서 보호.진정실을 설치 운 영 하도록 하고 있다. 그러나 현실적으로 ○○구치소와 같이 보호실이 제 기능을 할 수 있는 설비를 갖추고 있지 않아 보호실에서 수용자가 소란을 피울 경우 부득이 하게 진정실로 옮긴 후 보호의자에 묶어 놓는 경우가 대 부분이다. 본 진정사건의 경우 피진정기관에 보호실 설비가 제대로 갖추어 져 있었다면 굳이 피해자를 진정실로 옮길 필요가 없었을 것으로 판단된다. 정신보건법 상 "정신보건시설에서 강박되는 환자의 경우 매 1시간 마다 의 료인력이 바이탈사인(Vital sign)을 의무적으로 체크하도록 하고 있고 이상 이 있을 경우 강박을 해제"하도록 하고 있다. 보호의자에 사지를 묶는 경우 는 정신보건법 상 "강박"과 다를 바 없다고 할 것이므로 이 경우 인권침해 예방과 의료적인 관찰 등을 의무화 하는 의미에서 법무부 차원의 강박과 관련된 내부 규정이 마련되어 시행되어야 할 것으로 판단된다. 마. 유가족에게 피해자 시신을 공개하지 않은 부분 등에 대하여 변사사건 발생시 사체는 유족에게 인계되기 이전에 검찰이 압수한 상 태로 유족이라도 자유롭게 접근할 수 없다. 따라서 유가족의 요구가 있었다 고 하더라도 피진정기관의 입장에서는 검사의 지휘를 받아 조치할 사항이 었다고 판단된다. 또한 부검과정에서 사진촬영을 거부한 것은 부검의가 부 검에 방해될 수 있어 거부한 것으로 이러한 피진정인측의 행위가 진정인측 의 입장을 고려하지 않은 일방적인 인권침해행위라고 보기는 어렵다. 따라 서 이 부분에 대한 진정은 「국가인권위원회법』제39조 제1항 제2호에 따 라 기각하는 것이 적절하다고 판단된다. 바. 피진정기관에서 피해자 장례식장을 따라간 부분에 대하여 피진정기관인 구치소측에서 피해자 장례절차와 관련하여 일정한 비용 을 제공하였으므로 피진정기관에서 회계처리 등을 위하여 피해자 장례식장 을 따라간 것은 최소한의 확인행위이므로 그 정당성이 인정된다. 따라서 이 부분에 대한 진정은 「국가인권위원회법』제39조 제1항 제2호에 따라 기각 하는 것이 적절하다고 판단된다. 5. 결론 위와 같은 이유로 진정요지 다항에 대하여「국가인권위원회법」 제44조 제1항 및 제45조 제2항에 따라 권고하고, 진정요지 가항의 사망장소 관련 부분에 대하여는 위의 같은 법 제32조 제1항 제7호에 따라 각하하며 피해자 후송시 의료과 직원이 탑승하지 않은 부분에 대하여는 위의 같은 법 제39조 제1항 제2호에 따라 기각하며, 진정요지 나항 및 라항에 대하여 는 위의 같은 법 제39조 제1항 제1호 및 제2호에 따라 각각 기각하기로 하 여 주문과 같이 결정하기로 한다.