수용자에 대한 의료 조치 미흡으로 인한 생명권 침해

1. 진정 요지 피해자는 ○○소(이하 "피진정기관"이라 한다)의 수용자였으며, 진정인은 피해자의 아들이다. 피진정인은 미결수인 피해자가 파킨슨병을 앓고 있어 정신 상태가 온전하지 않은 것을 알고 있었음에도 피해자가 삼키거나 위해 를 입을 수 있는 용품들을 따로 보관하는 조치 등을 하지 않은 채 피해자 를 독거실에 방치하고 최소한의 영상계호를 통한 피해자의 건강권 및 생명 권을 보호하려는 노력을 하지 않아 피해자는 비누를 삼키는 상황에까지 이 르게 되었다. 이로 인하여 피해자는 심정지 및 저산소성 뇌 손상으로 인하여 의식이 없는 상태가 되었고, 이후 약 7개월간 뇌사상태로 투병을 하다 사망하여 피 해자의 생명권이 중대하게 침해되었다. 2. 당사자 및 참고인의 주장 요지 가. 진정인 피해자가 구속 상태로 수사와 재판을 받기 위하여 피진정기관에 입소 하였다가 피진정기관의 관리 소홀 및 의료조치 미흡으로 인하여 피해자가 뇌사상태로 출소하였고 결국 피진정기관에서 일어난 사고 때문에 20XX. XX. XX. 피해자가 사망하게 되었다. 비록 피해자가 피진정기관 입소 1∼2년여 전부터 파킨슨병 의심 증상을 앓고 있었던 것은 사실이나 신체에는 아무런 이상이 없었음에도 한순간에 피해자가 뇌사상태가 된 후 사망하게 되었다. 그리고 피진정기관으로부터 20XX. XX. XX. 발생한 사건에 대한 설명을 들을 때 피진정기관은 사고 당일 행사가 있어 피해자가 나눠 받은 떡을 먹 다가 떡이 목에 걸려 이러한 사고가 발생하였다고 하였으나, 사고 당일 피 해자를 목격한 ○○병원 응급실 간호사는 피해자 가족들에게 피해자의 온 몸이 변으로 흥건하였다고 설명하였다. 피진정기관에서 피해자 가족들에게 당시 사건에 대해서 올바로 설명하지 않는 것을 보면 무엇인가가 숨기는 것이 있는지에 대해서도 조사가 필요하다. 나. 피진정인 피해자는 20XX. XX. XX. 피진정기관에 입소하였는데, 근무자실 앞에서 소변을 보려는 행동을 하다 근무자에게 제지되었음에도 이를 이해하지 못 하는 등의 이상행동을 보여, 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 보호실에 수용 하여 보호하였고, 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 조사 거실로 분리 수용하 여 위 규율위반 행위에 대하여 조사하였으며, 이후 훈계 처분을 한 뒤 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 독거실에서 영상 계호를 하였다. 그러나 이후에도 피해자는 지속적으로 비상벨을 누르는 등의 규율위반 행위를 하였는데, 일반적으로는 규율위반 행위를 하는 경우 조사 거실로 분 리 수용한 후 징벌 여부를 검토하여야 하나, 피해자의 경우 비상벨을 누른 뒤 “나 택배 가야 하니까, 문 열어주세요.”라고 하는 등 정신적 질병이 의 심되는 사정을 고려하여 규율위반 혐의에 대한 조사는 진행하지 않고 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 보호실에 수용하였다. 이후 20XX. XX. XX. ∼20XX. XX. XX. 독거실에서 영상 계호를 하였으나, 하루에도 수십 회에 걸쳐 비상벨을 누르고 “집에 가야한다.”, “밥 줘.” 라는 말을 하는 등 정상 적인 대화가 불가능하여 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 재차 보호실에 수 용하였다. 20XX. XX. XX. 보호실 수용 해제 이후 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 독거실에서 영상계호를 하였으며, 20XX. XX. XX. 치료거실 처우(혼거)를 하 였다가 바로 치료거실 처우를 취소하고 집중관리가 가능한 병동에 입병시 켰다. 진정인은 피진정기관에서 피해자를 독거실에 방치하였다고 주장하나, 가 족도 돌보지 않는 피해자를 근무자와 수용동 청소원이 지극 정성으로 돌보 아 준 사실이 있고, 피해자는 치매 증상으로 대소변을 가리지 못하여 목욕 을 해도 냄새가 나는 등의 사유로 혼거가 어려웠다. 20XX. XX. XX.까지 독거실에서 피해자에 대하여 영상계호를 하였으나, 피해자는 피진정기관 입소 후 지난 몇 달 동안 다소 안정이 되어 자살 등 의 우려가 감소되었다고 판단되어 20XX. XX. XX. 영상 계호를 중단한 것이 었으며, 담당 팀장이 보아도 거동이나 의사표시가 신속, 정확하지는 않지만 평온하였고 난폭하거나 위협적인 언행 없이 근무자 지시에 순응하였기에 피진정인은 병동에서 피해자가 세탁비누를 먹을 것이라고는 전혀 예측을 못 하였다. 세탁비누는 모든 수용자에게 필수적인 생활용품으로 위험한 물건이 아니 고 피해자가 입소한 날부터 그때까지 단 한 번도 생활용품 등을 먹은 적이 없었기 때문에 세탁비누를 갉아 먹을 가능성은 거의 없었다. 수용 거실 지정과 관련된 것 외에 피해자의 의료 조치와 관련하여서는 피해자는 입소 시 별도의 약을 소지하지 않았으며, 피해자의 진료기록부에 의하면 외부 약을 들여온 적도 없다. 이런 상황에서 피진정기관에서는 피해 자를 피진정기관 내 의료과에서 진료하며 관약을 처방하였고, 정신과 초빙 진료를 3회 실시하는 등 의료 처우에도 부족함이 없었다. 다. 참고인 1) 참고인 1 피해자는 온전한 정신이 아니었으며, 대변 처리도 못 해서 냄새가 많 이 났고, 화장실이 아닌 수용 거실 내에서 변을 여러 번 보아 본인과 다른 수용자가 수시로 치약과 비누로 방을 청소하여 주었으며, 변을 묻힌 바지랑 모포 등을 참고인이 대신 교체해 주었다. 피해자는 자주 배고프다고 하여 밥을 2인분 이상 주었고, 참고인이 자비 로 구매한 빵, 우유, 두유를 수시로 가져다 주었다. 안 그러면 피해자가 새 벽에 비상벨을 눌렀다. 평소에는 식사를 아주 잘 하였으며, 야간에는 잠을 안 자고 수용거실 문 앞에 서서 발을 동동 구르면서 빵을 달라고 고성을 지르곤 하였다. 직원들과 수용자들은 피해자 때문에 많이 불편하였지만 다들 이해하며 수용생활을 도와주었고, 참고인 또한 피해자를 도와주느라 많이 힘들었지만 집에 계시는 부모님도 생각나서 가족 같은 마음으로 매 끼니마다 밥을 차 려주고, 식판을 닦아주었으며, 피해자 몸도 매주 씻겨 주고, 옷도 자주 갈아 입히는 등의 방식으로 돌보아 주었다. 비록 피해자는 정상적으로 대화는 잘 안되었지만, 건강상태는 괜찮아 보 였다. 2) 참고인 2 피해자는 대화가 잘되지 않았고 치매성이 있었다. 주로 하던 말은 “밥 줘, 밥 줘”였고, 빵과 우유를 달라고 하여 참고인이 자비로 구매한 빵 과 우유를 몇 번 주었다. 또한 “여기는 경기도 동사무소, 문 앞에 택배가 왔다, 넣어달라”는 등 이상한 이야기를 하였다. 겉으로는 건강해 보였으나, 정신적으로는 이상해 보였다. 침을 계속 흘려서 휴지를 주기도 하였고, 참 고인은 피해자의 밥을 차려주고 식기 설거지, 관복 교체 및 목욕을 시켜주 었다. 피해자는 빵, 우유, 밥을 배부르게 먹은 후에 보호실 아무데나 대변을 보 고 몸에도 묻혔다. 그래서 본인이 청소를 5번 정도 하였고 목욕도 시켜주었 으며, 이발 담당 수용자를 불러서 면도도 하게 해주었다. 3) 참고인 3 20XX. XX. XX. XX:XX경 갑자기 근무자 A가 ○실 앞에서 불러 참고 인이 ○실 출입문을 잡고 있었으며, 근무자 A가 피해자에게 다가갔는데, 피 해자는 바르게 누워서 누런 색깔의 이물질을 토하고 있었다. 근무자 A가 오른손으로 툭툭 쳐 본 후 반응이 없자 심폐소생술을 실시하 였다. 무전기로 상황을 알려 의료과 직원이 와서 다시 심폐소생술을 하였 고, 이후 기동순찰팀이 와서 피해자를 데리고 갔다. 피해자가 먹은 비누는 라디에이터 위에 있는 것을 보았다. 4) 참고인 4 20XX. XX. XX. 근무자 A와 복도 끝 ○실부터 사동에 대한 설명을 들으며 가던 중 ○실에 이르러 문 너머로 피해자가 거품을 물고 누워있는 것을 보고는 급히 문을 열고 상태 확인을 위해 문 앞까지 들어갔다. 문이 열리고 자세히 보니, 변이 물처럼 엄청 흘러 침대 매트리스를 덮을 만큼 흘러 있었고, 드문드문 흰색의 작은 건더기 같은 것들이 보였다. 해당 상황을 확인하고는 근무자 A가 바로 뛰어가 무전연락을 하고 1분이 채 안 되어, 기동순찰팀과 의무과 소속으로 보이는 직원들이 와서 들것에 실어 피 해자를 밖으로 내보냈다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서, 피진정인 진술서, 참고인 진술서, 진료기록부 등 제출된 자료들을 종합하여 볼 때 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 피해자는 20XX. XX. XX. 피의자 신분으로 피진정기관에 입소하였다. 나. 피해자에 대한 공소가 20XX. XX. XX. 제기되어 피해자는 피고인으로 신분으로 변경되었다. 다. 피해자의 피진정기관 입소 이후 입실한 거실 현황은 아래의 <표 1> 과 같다. <표 1> 피해자의 피진정기관에서의 입실 거실 현황 날짜 수용 거실 영상 계호 여부 비고 20XX. XX. XX. 피진정기관 입소 - 입소 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 신입거실 X 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 보호실 O 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 조사 수용 거실 O 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 독거실 O 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 보호실 O 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 독거실 O 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 보호실 O 독거 20XX. XX. XX.∼20XX. XX. XX. 독거실 O 독거 20XX. XX. XX. 치료거실 X 혼거 20XX. XX. XX. 병동 X 독거 (사건 발생) 라. 피진정기관은 20XX. XX. XX. 피해자의 진료기록부에 "파킨슨병 있음" 으로 기재하였다. 마. 피진정기관은 20XX. XX. XX. 피해자의 진료기록부에 "치매 의심으로 병동 관찰"로 기재하였다. 바. 피해자는 20XX. XX. XX. XX:XX경 수용 거실 화장실에서 세탁비누를 먹고있었으나, 이를 발견한 근무자 A는 피해자로부터 세탁비누를 빼앗고, 휴식 교대 전 XX:XX경 근무자 B에게 피해자가 세탁비누를 먹었다는 사실 을 알리고 교대를 하였다. 이후 XX:XX경 흡연장에서 만난 수용관리팀장에 게 피해자가 세탁비누를 먹었다는 사실을 보고하였다. 사. 근무자 A는 20XX. XX. XX. XX:XX경 휴식 교대를 마치고 사동으로 복귀하여 새로 온 사동 청소원 3명에게 병동에 대한 설명 및 교육을 하며 순찰 중 XX:XX경 피해자가 수용 거실 내에 침대 위에서 누워서 구토를 하 고 있는 것을 발견하였다. 아. 근무자 A는 20XX. XX. XX. XX:XX경 피해자의 수용 거실에 들어가 피해자의 의식을 확인하였으나, 의식이 미약하여 즉시 심폐소생술을 진행하 였고, 피진정기관에서는 XX:XX경 피해자를 환자 운반 침상으로 옮긴 후 계 속 심폐소생술을 시도하며, ○○병원 응급실로 피해자를 후송하여 XX:XX경 ○○병원 응급실에 도착하였다. 자. 20XX. XX. XX. XX:XX경 ○○병원 응급실 도착 후 의료진에 의하여 피해자는 심폐소생술 등 의료조치를 받았고, XX:XX경 의식은 없으나 피해 자의 맥박이 돌아왔다. 차. 피진정기관은 20XX. XX. XX. XX:XX경 피해자에 대한 구속집행정지 를 신청하여 20XX. XX. XX. XX:XX경 구속집행정지가 결정되어 피해자는 구속집행정지로 출소하였다. 카. 피해자는 구속집행정지로 출소하여 20XX. XX. XX.까지 ○○도 ○○ 시 ○○읍에 위치한 "○○○ ○○병원"에서 치료를 받았고 20XX. XX. XX. "○○○○병원"으로 옮겨 치료를 계속하였으나 20XX. XX. XX. 사망하였다. 5. 판단 가. 판단기준 「대한민국헌법」(이하 "헌법"이라 한다) 제10조는 “모든 국민은 인간으로 서 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다. 국가는 개인이 가 지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다”고 규정 하고 있다. 생명권에 대해서는 헌법에 직접적인 규정은 없으나, 헌법재판소 1996. 11. 28. 95헌바1 결정은 “인간의 생명은 고귀하고, 이 세상에서 무엇과도 바꿀 수 없는 존엄한 인간존재의 근원이다. 이러한 생명에 대한 권리는 비록 헌 법에 명문의 규정이 없다 하더라도 인간의 생존본능과 존재목적에 바탕을 둔 선험적이고 자연법적인 권리로서 헌법에 규정된 모든 기본권의 전제로 서 기능하는 기본권 중의 기본권이라 할 것이다”라고 판시하였다. 우리나라가 1990년에 가입한 「시민적·정치적권리에 관한 국제규약」(B규 약) 제10조는 자유를 박탈당한 모든 사람은 인도적으로 또한 인간의 고유한 존엄성을 존중하여 취급된다고 밝히고 있고(1항), 교도소 수감제도는 재소 자들의 교정과 사회복귀를 기본적인 목적으로 하는 처우를 포함한다고(3항) 규정하고 있으며, 같은 규약 제16조는 모든 사람은 어디에서나 법 앞에 인 간으로서 인정받을 권리를 가진다고 규정하고 있다. 「유엔 피구금자 처우에 관한 최저기준 규칙」제24조 제1항과 제25조, 제 27조에서는 “피구금자에게 보건의료 서비스를 제공하는 것은 국가의 의무 이다. 피구금자는 사회에서 제공되는 것과 동일한 수준의 보건의료 혜택을 누릴 수 있어야 하며, 모든 교도소에는 피구금자의 육체적·정신적 건강을 진단, 증진, 보호, 개선하는 것을 업무로 삼는 보건의료 서비스가 마련되어 있어야 하고, 특별한 보건의료 조치가 요구되거나 재사회화에 저해가 되는 건강상의 문제가 있는 피구금자에게 각별한 주의를 기울여야 한다.”, “보건 의료 서비스에 있어서 모든 피구금자에 대한 정확하고, 최신의 개별 의료기 록을 작성하여 관리하고 보안을 유지하여야 한다.”라고 규정하여 수용자에 대한 기본적인 보건 의료서비스를 보장하도록 하고 있다. 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 한다) 제 30조에서는 “소장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의 료상의 적절한 조치를 하여야 한다.”라고 규정하고 있으며, 같은 법 제36조 제1항에서는 “소장은 수용자가 부상을 당하거나 질병에 걸리면 적절한 치 료를 받도록 하여야 한다.”라고 규정하여 수용자들의 건강에 대한 피진정인 의 의무를 부과하고 있다. 대법원 2005. 3. 10. 선고 2004다65121 판결은 교정시설에서의 의료와 관 련하여 "교정시설에서 수용자에 대한 진찰·치료 등의 의료행위를 하는 경우 수용자의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적 인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의 의무가 있다"라고 판시한 바 있다. 나. 피진정인의 조치에 대한 판단 진정인은 20XX. XX. XX. 피해자가 피의자 신분으로 피진정기관에 입소 하였다가 20XX. XX. XX. 뇌사상태가 되어 구속집행정지로 출소한 후 약 7 개월간 뇌사상태로 투병하다 20XX. XX. XX. 사망하게 되어 피해자의 생명 권이 중대하게 침해되었다는 취지로 위원회에 진정을 제기하였다. 이에 대하여 피진정인은 피해자가 피진정기관에 입소한 이후부터 20XX. XX. XX.까지 피해자에 대한 처우를 충분히 다 하였으며, 피해자에게 발생 한 사고는 예측할 수 없었던 사고였다고 주장하고 있다. 이에 피해자의 진료기록부와 참고인 진술들을 토대로 20XX. XX. XX. 피 해자가 뇌사 상태에 이르게 된 경위를 살펴보면, 피해자는 피진정기관 입소 전부터 파킨슨병 증상이 있었고, 사고 당일 피해자는 독거실 수용 중 세탁 비누를 섭취한 후 침대에 누워 구토를 하다 토사물에 의한 기도 폐쇄로 저 산소성 뇌 손상이 발생하였던 것으로 확인된다. 기본적으로 교정시설은 크게 교도소와 구치소로 나뉘는데, 피해자가 수용 되어 있었던 구치소의 경우 일반적으로 「형사소송법」제201조에 의하여 공 소가 제기되지 않았으나 구속영장이 발부되어 구속된 형사 피의자 또는 공 소가 제기되어 형사 재판 중인 피고인 중 「형사소송법」제70조에 따라 구 속의 필요성이 인정되는 피고인을 수용하는 역할을 하는 구금시설이다. 따라서 구치소의 장인 피진정인은 형이 확정되지 아니한 미결수인 피해 자를 구속 기간 동안 구속 목적에 맞게 수용하여 재판 결과에 따라 피해자 를 온전히 석방하거나, 형을 집행할 수 있는 온전한 상태로 교도소로 이송 하였어야 할 의무를 가지고 있다. 그러므로 이러한 의무에 반하여 피해자에게 발생한 사고가 충분히 사전 에 예방하고 방지할 수 있었던 사고인지, 혹은 피진정인의 주장처럼 예측 불가하였던 사고인지 살펴보고자 한다. 피진정기관에서는 20XX. XX. XX. 피해자가 입소한 이후 피해자가 정신질 환을 앓고 있다는 것을 인지하고, 보호실에 수용하며 그 경과를 관찰하였으 며, 20XX. XX. XX. 피해자의 진료기록부에 “파킨슨병 있음”으로 기재하여 피해자의 상태를 사고 발생 몇 달 전부터 명확히 인지하고 있었다. 그러던 중에 20XX. XX. XX. 사고 당일, 수용동 근무자 A는 피해자가 수 용거실 내에서 세탁비누를 섭취하고 있는 것을 확인하였고, 근무자 A는 이 를 제지한 후 세탁비누를 수용거실 내에서 제거하고 휴식 교대를 하였다. 일반적으로 수용자가 이물질을 섭취하는 경우 이에 대응하는 적절한 의 료조치를 받게 하여야 하며, 건전지나 면도칼 등 섭취한 이물질의 종류에 따라서는 외부 병원으로 긴급 후송하여 섭취한 이물질을 제거하거나 위 세 척을 하여야 할 필요성이 있다. 피해자의 경우 세탁비누를 섭취하였는데, 세탁비누는 일반적인 세면비누 에 비하여 알카리성이 더 강한 섬유 세정 목적의 비누로서 당연히 사람이 섭취하여서는 안되는 이물질일 뿐 아니라, 국내 주요 세탁비누 회사 공식 누리집에는 자사 세탁비누 제품에 대하여 “내용물을 먹거나 삼킨 경우 응 급조치를 하고 즉시 의사와 상의하십시오.”라고 안내되어 있고 피해자가 섭 취하였던 세탁비누 회사 또한 섭취했을 경우 이물질 제거 및 위 세척을 하 여야 한다고 안내하고 있다. 따라서 피해자가 세탁비누를 섭취한 것을 목격한 근무자는 피해자를 신 속히 의료과로 이동시켜 세탁비누를 섭취한 피해자의 몸 상태에 대하여 의 무관의 진료를 받게 하고 경과 관찰을 하여, 응급으로 즉시 외부 진료를 가 도록 할 것인지 혹은 내부 의료과에서 조치할 것인지를 판단 받을 수 있게 하였어야 할 것이다. 또한 피해자에게 발생한 이물질 섭취로 인한 신체 반응인 구토에 대해서 보더라도, 만약 피해자가 의료과로 인계된 이후 의료과에서 경과 관찰 중 구토를 하였다면, 이를 보조하는 직원을 통해서 구토 중 올바른 자세를 취 하여 토사물이 피해자의 기도를 막지 않아 위급상황에 빠지지 않았을 것이 고, 이후의 이물질 섭취와 관련된 후속 조치도 원활히 받을 수 있었을 것으 로 보여진다. 추가적으로 피해자에게 발생하였던 사고가 예측 불가한 사고라는 피진정 인의 주장과 관련하여서는 정상적인 의사 표현 및 의사소통이 원활한 일반 수용자의 경우에는 이물질을 섭취하였을 때, 이번 피해자와 같이 적절한 조 치가 근무자에 의하여 즉시 취해지지 않았다 하더라도, 이물질을 섭취한 수 용자에게 복통이 발생한다거나 위 경련, 구토, 어지러움증 등이 발생할 경 우 해당 수용자가 근무자를 호출하여 직접 증상에 대하여 호소하고 설명하 며, 적절한 조치를 요구할 수 있어, 모든 수용자가 피해자처럼 이물질 섭취 를 한다고 하여 뇌사상태 또는 사망이 즉시 발생한다고 볼 수는 없을 것이 다. 그러나 피해자는 이미 입소 전부터 파킨슨병을 앓고 있었고, 이 사실을 피진정기관도 인지하고 있었으며, 이러한 증상 때문에 결국 피해자는 병동 으로 전실되었던 것으로, 피해자는 일반 수용자에 비하여 면밀한 관찰 및 관리가 필요한 수용자였다. 따라서 의사소통이 원활하지 않은 피해자가 세 탁비누라는 알카리성이 강한 이물질을 섭취하였을 경우 즉시 의료과로 이 동시켜 피해자에 대한 진료 및 경과 관찰을 하였어야 했으며, 이러한 적절 한 조치가 있었다면 피해자에게 발생했던 저산소성 뇌사를 방지할 수 있어 피해자의 생명권이 침해되는 결과를 초래하지 않았을 가능성이 있었다. 다. 소결 따라서, 이 사건 진정과 같은 사례의 재발을 방지하기 위하여 피진정인 에게 파킨슨병 등으로 정상적인 의사 표현이 현저히 곤란한 수용자의 동정 을 면밀하게 관찰·기록하고, 이물질 취식 등이 발생한 경우 의료과에서 즉 시 진료를 받을 수 있도록 소속 직원들에게 해당 사례를 전파하고 교육을 실시할 것을 권고할 필요가 있다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호에 따라 권 고하기로 하여 주문과 같이 결정한다.