아동?청소년의 정신건강 및 인권 증진을 위한 정책 권고

I. 권고의 배경 정신의료기관의 전문적 치료가 필요한 정신질환이 10대 중ㆍ후반에서부터 24세 이전인 아동ㆍ청소년기1)에 집중되고 있으나, 정신질환에 대한 사회적 편견과 낙인, 아동ㆍ청소년에게 특화된 정신건강증진시설의 부재로 초기검진 과 치료가 늦어져 중증ㆍ만성화되는 경향이 있다. 또한 아동ㆍ청소년기의 치료는 가족, 학교, 지역사회와의 연계 및 연령을 고려한 교육과 다양한 활동 등의 복합적인 조치가 요구되나 전문시설과 인 력, 프로그램 등이 부족하고, 지역사회에서 치료 및 재활할 수 있는 기관이 절대적으로 부족한 상황이다. 이에, 국가인권위원회(이하 "위원회"라 한다)는 2017년 「정신의료시설의 정신장애아동 인권증진을 위한 실태조사」를 실시하였으며, 이를 토대로 「국 가인권위원회법」 제19조 제1호에 근거하여 정책개선 방안을 검토하였다. Ⅱ. 판단 및 참고기준 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」, 「정신장애 인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 원칙」(Principles for the Person with 1) 「아동복지법」 제3조 제1호에 따라 "아동"은 18세 미만인 사람을 말하고, 「청소년기본법」 제3조 제1호에 따라 "청소년"은 9세 이상 24세 이하인 사람을 말한다. 한편 「청소년 보호법」 상 "청소 년" 및 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 상 “아동ㆍ청소년”은 각 19세 미만의 사람으로 정의하고 있다. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제2조 제4항은 미 성년자인 정신질환자는 특별히 치료, 보호 및 교육을 받을 권리를 가진다고 규정하여 그 대상 은 「민법」 상 성년에 이르지 않은, 즉 19세 미만인 사람을 말한다. Mental Illness and Improvement of Mental Health Care), 「유엔아동권리협 약」(UN Convention on the Rights of the Child), 캐나다 브리티시 콜롬비 아주 「정신건강법」(The Mental Health Act), 호주 빅토리아주 「정신건강법」 (The Mental Health Act) 등을 참고하였다. Ⅲ. 검토 및 판단 1. 아동ㆍ청소년기 정신건강의 중요성 2017년 보건복지부 「장애인 실태조사」에 의하면 정신장애의 발생 시기 는 만 10~19세 23.3%, 만 20~29세 35.5%, 만 30~39세 21.0%로 조사된 바 있으며, 2018년 우리 위원회가 실시한 「정신장애인의 지역사회 거주.치료 실태조사」에 의하면 정신질환의 최초 발생 시기는 초등학교 및 중학교 12.4%, 고등학교 29.5%, 대학교 20.9%인 것으로 조사되어서 아동ㆍ청소년기 에 정신질환의 발생률이 집중되고 있는 것이 확인된다2). 아동ㆍ청소년기는 정체성의 형성, 독립에 대한 욕구 증가, 또래 관계 형 성, 미래를 위한 준비 등 성인으로서 역할을 확립하는데 영향을 주는 시기 이며, 동시에 정신건강의 문제에 취약한 시기이기도 하다. 특히 청소년기는 사회적, 신체적, 정신적으로 중요한 변화가 발생하며, 가족구조 및 학교, 사 회 환경의 변화 등 모든 요소들이 청소년의 인성 및 성격에 영향을 끼치는 시기로 대인관계와 내적인 스트레스로 인한 정서ㆍ행동문제가 다양하게 나 타나며, 치료가 필요한 정신건강상의 증상을 보이기도 한다. 2016~2017년 보건복지부가 초ㆍ중ㆍ고 4,057명을 대상으로 실시한 「아동ㆍ 2) 1990년 미국 지역역학조사(Epidemiologic Catchment Area, ECA)에서도 처음으로 정신질환 증상이 나타나는 나이는 평균 16세였으며, 대부분의 질환이 25세 이하에서 발병한 것으로 조사 된 바 있다. 청소년 정신장애 유병율 및 위험요인 연구」(이하 "아동ㆍ청소년 정신장애 유 병률 조사"라고 한다)에서 만 6~17세의 학령기 아동ㆍ청소년 중 우울상태 35.7%, 중등도 이상의 불안상태 11.7%, 문제행동 8.7%, 인터넷 고위험군 3.7%인 것으로 조사되었으며, 자살을 생각한 적이 있는 아동ㆍ청소년도 17.6%에 달하였고, 자살 시도 1.7%, 자해 5.8%로 조사됐다3). 하지만 정신질환의 조기발견에도 불구하고 곧바로 검진이나 치료까지 연계되는 비율이 높지 않은 것으로 조사되고 있다. 1997년 학교정신보건사 업 모델 개발 연구에서4) 도시 지역 초등학생을 대상으로 선별검사를 시행 하였을 때 9.3%의 아동이 정신건강의학과의 정밀검사가 필요하다고 평가되 었으나, 그 중 19.4%만이 정밀검사를 받았고, 정신질환이 있다고 평가된 아 동 중 8%만이 정신건강의학과의 치료를 받은 것으로 조사되었다. 정신건강 의학과의 진료 및 검사를 받지 않은 이유는 부모가 자녀의 정신건강문제를 중요하게 생각하지 않거나 정신질환에 대한 낙인 등 정신건강의학과 치료 에 대한 주위의 부정적 시선을 의식하기 때문인 것으로 조사된 바 있다. 또한 보건복지부 「아동ㆍ청소년의 정신장애 유병률 조사」에서도 대상자 의 17.3%가 정신건강 문제로 도움을 구한 적이 있는 것으로 조사되었으나, 도움 제공자는 전문의가 아닌 정신건강전문가 5.99%, 학교 내 상담교사 4.38%, 약사 3.38%였으며, 정신건강의학과 전문의 상담은 3.09%에 그쳤다. 3) 보건복지부가 2016~2017 실시한「아동·청소년의 정신장애 유병율 및 위험요인 연구-초,중·고 등학교 대상 학교 중심 연구」에 의하면 이 외에도 외상 후 스트레스장애 11.7%, 주의력결핍 과잉행동장애 10.8%, 적대적 반항장애 10.4%, 배설장애 8.9%, 범불안장애 5.2%, 사회공포증 5.2% 틱 장애 5% 등 높은 유병률을 보인 것으로 조사됐다. 4)「학교정신보건사업 모델개발 : 2. 도시형 초등학교 정신보건사업 모델개발」(신경정신학회 제 36권 제3호, 1997) 2. 국제기준 및 법률적 근거 가. 국제기준 「유엔아동권리협약」은 모든 아동에게 생존권, 발달권, 보호권, 참여권 보장을 강조하고 있고, 특히 제24조에 "아동은 최상의 건강수준을 향유하고 질병의 치료와 건강의 회복을 위한 시설을 사용할 수 있는 권리가 있으며, 건강관리지원의 이용에 관한 아동의 권리가 박탈되지 않도록 노력해야할 것"을 규정하고 있다. 또한 같은 협약 제23조는 "장애아동의 특별한 보호를 받을 권리"를 보장하고 있는데, "장애아동의 가능한 전면적인 사회동참과 문화 적, 정신적 발전을 포함한 개인적 발전의 달성에 공헌하는 방법으로 그 아동이 교육, 훈련, 건강관리지원, 재활지원, 취업준비 및 오락기회를 효과적으로 이용 하고 제공받을 수 있도록 계획되어야 한다"고강조한다. 「정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 UN원칙」(이하 "MI원 칙"이라 한다, 1991년 채택)에서도 「유엔아동권리협약」에서의 이러한 철학과 원칙에 궤를 같이 하여 정신의료시설 내에서도 성장과 발육 단계에 있는 아동ㆍ청소년의 정서적ㆍ심리적ㆍ신체적 여건이 고려되어야 하기에 제2조에서 "특별한 보호를 받을 권리"를 권고하고 있다. 「MI원칙」에 의하면 정신장애인도 동등한 근본적 자유와 기본권 보 장, 국제적으로 공인된 정신보건 종사자들의 윤리기준 적용, 의학검사의 강 요금지, 비밀보장, 가능한 자신이 거주하는 지역사회에서 치료받을 권리, 기 타 질환자와 같은 기준의 의료와 치료를 받을 권리, 전문가 처방에 의한 치 료 및 진단적 목적으로의 약물치료, 동의에 의한 치료, 권리의 고지, 정신의 료시설 내에서의 권리보장 및 비슷한 연령의 일반인 생활과 최대한 유사한 조건 제공, 가능한 자발적 입원의 원칙, 절차상 보호 조치, 정보 열람 등의 기준이 제시되고 있으며, 아동 및 청소년도 이러한 권리가 보장되어야 하는 것은 너무도 자명하다. 나. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 아동ㆍ청소년의 정신건강증진과 관련된 법률은 「아동복지법」, 「청소년 기본법」, 「청소년복지지원법」, 「학교보건법」 등이 있으나, 정신질환이 있는 아동ㆍ청소년의 치료 및 정신건강서비스와 관련된 법률은 현재로서는 「정신 건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(이하 "정신건강복지 법"이라 한다)이 유일하다. 1995년 제정된 구(舊) 「정신보건법」은 제2조 제4항 기본이념에서 “미 성년자인 정신질환자에 대하여는 특별히 치료, 보호 및 필요한 교육을 받을 권리가 보장되어야 한다”고 규정하였고 「정신건강복지법」으로 개정된 이후 에도 관련 규정을 유지하고 있으나, 미성년자인 아동ㆍ청소년의 치료, 보호, 교육의 권리를 보장하기 위한 구체적인 치료 및 보호규정은 전무하다. 현행 「정신건강복지법」에는 아동ㆍ청소년의 입원기준이나 절차에 대 한 별도의 규정이나 기준을 두고 있지 않기에 아동ㆍ청소년, 특히 미성년자 에게도 성인과 동일한 입원절차와 입원기간 등의 규정을 적용하고 있다. 아 동ㆍ청소년도 같은 법 제41조 자의입원 규정에 근거해 본인 의사에 의한 입ㆍ퇴원이 가능함에도 불구하고 현실에서는 아동ㆍ청소년의 의견보다는 보 호자의 의견이 우선되거나 경제적 이유로 같은 법 제42조에 따른 동의입원 이나 제43조에 의한 "보호의무자에 의한 입원"(이하 "보호입원"이라 한다) 형 태로 이뤄지고 있다. 한편 같은 법 제43조 보호입원 또는 같은 법 제44조 "특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에 의한 입원"(이하 "행정입 원"이라 한다) 등 비자의적인 입원이 필요하다고 인정되는 경우에 아동ㆍ청 소년의 최초 입원기간은 성인과 동일하게 3개월이 적용된다. 또한 같은 법 제73조 전기충격요법ㆍ인슐린혼수요법ㆍ마취하최면요법ㆍ 정신외과요법 등 일명 "특수치료"와 관련해서도 본인 또는 보호의무자에게 특수치료에 관하여 필요한 정보를 제공하고, 본인의 동의를 받되 본인의 의 사능력이 미흡한 경우에는 보호의무자의 동의를 받아 시행할 수 있도록 하 고 있어, 미성년 아동ㆍ청소년 환자의 경우 특수치료에 대한 충분한 설명과 정확한 정보를 제공받지 못해 치료과정에서 소외될 가능성이 높다. 더구나 의사능력 여부에 대한 판단 기준이 명시되어 있지 않아 단지 미성년자라는 이유로 본인의 의사와는 무관하게 보호의무자에 의하여 특수치료 결정이 이루어질 수 있다. 인권침해 논란이 끊임없이 제기 되고 있는 같은 법 제75조에 따라 치료 등의 목적으로 본인의사에 반하여 신체적 제한 등을 할 수 있는 "격리 및 강박"의 경우 2019년 3월 「격리 및 강박 지침」이 개정되면서 처음으로 19세 미만 아동ㆍ청소년 환자에 대해서 성인 기준의 50% 이내에서(격리 6시 간, 강박 2시간) 처방될 수 있게 개선되었다. 다만 아동.청소년 환자에게 격 리ㆍ강박이 불가피한 조치인지, 아동ㆍ청소년기도 연령별로 발달 및 성숙단계 가 상이한데 "성인 기준의 50%"라는 일률적 기준을 적용하는 것이 적절한지 의문이다. 아울러 같은 법 제10조에 근거하여 5년마다 실시되고 있는 「정신질 환실태(역학)조사」의 조사대상을 만 18세 이상으로 하고 있어서 아동ㆍ청소 년기의 정신질환 유병률과 치료 실태에 대한 정확한 파악도 이뤄지지 않고 있으며, 아동ㆍ청소년기 정신건강의 중요성에 대한 사회적 인식조차 형성되 지 못하고 있다. 3. 외국의 사례 가. 미국 아동 정신건강과 관련된 독립적이고 통합법인 「아동건강법」 (Children"s Health Act)의 정신건강에 관련된 B부분에 청소년 약물 및 정 신건강서비스(Division B - Youth Drug and mental health services)를 두 고 정신건강서비스별 센터, 보조금 지원, 기금, 평가 등에 관해 규정하고 있 다. 입원과 치료는 주마다 다소 차이가 있다. 아동ㆍ청소년의 정신병원 입원 시 의사결정 권한은 각 주(州)별로 다 르지만 부모의 동의에 의한 입원은 14개(26.9%) 주(州)이고, 부모 또는 미성 년자(일정연령 이상)의 동의에 의한 입원은 13개(25.0%) 주(州)이고, 부모와 미성년자 모두의 동의에 의한 입원은 6개(11.5%) 주(州)이고, 미성년자(일정 연령 이상) 스스로의 의사에 의한 입원은 15개(28.9%) 주(州)이다5). 매사추세츠 주(州)에 소재한 보스턴 아동병원(Boston Children"s Hospital)은 정신의학과적 치료가 필요한 8~17세 아동ㆍ청소년을 위해 16병 상을 갖추고 있는데, 아동의 평균 재원기간은 7~10일 정도이다. 아동전문병 원으로 모든 과와의 협진이 가능하며 전문의 이외에도 정신건강의학간호사, 임상심리사, 사회복지사 등이 포함되어 있으며, 병원에서는 퇴원 계획에 학 교로의 복귀 및 일상생활에 대한 조정, 약복용 관리 등 아동ㆍ청소년에게 중 요한 모든 문제들을 다루고 있다. 병동 내에서는 평소에 입던 옷을 입는 것 5) Kerwin et al(2015), Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, 2015;24(3):166-176 참조 이 가능하며, 병동 내 두 명의 교사(각각 1~8학년, 9~12학년 담당)가 있어 주중에는 학과 과정을 이수할 수 있다. 위 주(州)에 소재한 매클린 병원(McLean Hospital)은 질병이나 연령 대로 구별하여 병동을 운영하고 있는데, 치료 과정 등은 환자나 보호자와 같이 상의하고 있다. 환자들이 사복을 입는 것이 허용되며, 학생 환자들의 경우 대부분 입원 기간 중에도 학업을 유지할 수 있는 프로그램을 가지고 있다. 구 분 해당 주(州) 미성년자 3 Indiana, Louisiana, Maine 12세 이상 미성년자 1 California 13세 이상 미성년자 1 Washington 14세 이상 미성년자 3 Alabama, New Mexico, Vermont 15세 이상 미성년자 1 Colorado 16세 이상 미성년자 5 Kentucky, Minnesota, Oklahoma, South Carolina, Tennessee, 14세 이상 미성년자 또는 부모 5 Connecticut, Idaho, Kansas, Michigan, Pennsylvania 16세 이상 미성년자 또는 부모 6 Illinois, Maryland, Massachusetts, Montana, New York, Texas 미성년자 또는 부모 2 Nebraska, New Hampshire 부모 14 Arizona, Delaware, DC, Florida, Georgia, Hawaii, Mississippi, Missouri, Nevada, New Jersey, North Carolina, North Dakota, Ohio, Oregon 미성년자/ 미성년자와 부모 1 Iowa 미성년자와 부모 5 Rhode Island, South Dakota(≥16), Virginia(≥14), West Virginia(≥12), wisconsin(≥14) 규정없음 4 Alaska, Arkansas, Utah, Wyoming 52 ※ Iowa 주(州)의 경우 부모가 미성년자의 정신건강 치료를 원하는 경우 미성년자 혼자만의 동의 로 입원이 가능한 경우도 있고, 부모와 미성년자 모두의 동의를 필요로 하기도 한다. 그래서 Iowa 주(州)는 부모와 미성년자 모두의 동의에 의한 입원과 미성년자 스스로의 의사에 의한 입 원 모두 포함하였기 때문에 워싱턴 DC를 포함하여 52개 주(州)가 된다. 위 주(州) 정신보건법(Mental Health Act)에는 16세 이하의 아동ㆍ청 소년 환자에 대한 전기충격요법 시행과 관련하여 위원 및 지명자의 의견이 일치하지 않으면 전기충격요법을 해서는 안 되고, 전기충격요법 시행의 승 인은 문서화된 추천과 환자에 대한 적절한 이해가 있는 위원 및 지명자의 승인에 기초하여야 하고, 승인 기록은 영구히 보존되어야 한다고 엄격하게 규정하고 있다6). 메릴랜드 주(州)에 소재한 존스홉킨스 병원(Johns Hopkins Hospital) 아동센터의 정신건강의학과에는 5~17세 아동ㆍ청소년 대상으로 15병상을 갖 추고 있는데, 평균 재원기간은 5~10일이다. 치료팀에는 아동생활전문가 (child life specialist)가 포함되어 아동이 병동 내 환경에 적응하고, 다른 아 동들과 어울리며, 치료, 교육, 프로그램 등에 참여하는 전반적인 활동을 돕 는다. 나. 캐나다 브리티시 콜롬비아 주(州) 「정신건강법」(The Mental Health Act)에 의하면, 16세 미만의 환자는 다음과 같이 기관장이 승인한 의사의 진찰을 각 받아야 한다. (a) 환자가 입원한 날짜로부터 처음 2개월 이내 (b) (a)에서 요구하는 2차 심사 후 3개월 이내 (c) (b)에서 요구되는 심사 후 6개월 이내 (d) (c)에서 요구된 검사 후 매 6개월마다 입원과 치료, 퇴원 과정에는 가족, 학교, 지역사회 관계자 등이 모두 6) 하유정 등(2006), “정신질환자 인권증진을 위한 제도분석”, 국립서울병원 국립정신보건교육연 구센터, p. 154 관여하며, 주간 병원에서는 학교 교육 과정이 제공된다. 또한 질환정도에 따라 병동을 구분하여 집중치료 병동에 있던 환자가 호전되면 일반병동이 나 주간 병원 프로그램의 아래 단계로 이동하는 step-down 시스템으로 운 영하고 있다. 일례로 같은 주(州)에 소재한 청소년 전문치료센터인 "메이플 치료센 터(Maples Adolescent Treatment Centre)"는 전문의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사, 교육담당자와 가족 등이 통합팀을 구성하여 청소년이 가족, 지 역사회, 학교에서 기능을 회복할 수 있도록 다양한 프로그램을 제공한다. 치료는 외래와 입원이 모두 가능하나, 가능한 외래이용을 원칙으로 하며 입 원을 하더라도 평일에는 센터 내 학교에 다니도록 하고 있다. 또한 위 주(州) 내에는 아동ㆍ청소년이 지역의 병원처럼 찾아가서 상 담할 수 있는 182개의 아동정신건강센터(Child & Youth Mental Health Center)가 운영 중인데, 사회복지사, 간호사, 심리학자, 교육자, 치료사, 의사 등이 멤버로 포함되고 있으며, 아동ㆍ청소년이 희망할 때 부모의 동의가 없 어도 서비스를 이용할 수 있다. 다. 호주 빅토리아 주(州)의 「정신건강법」(The Mental Health Act)은 16세 미 만의 아동ㆍ청소년은 부모 또는 후견인에게 치료 동의에 대한 권한이 있으 나, 전기치료 등 특수치료에 대한 동의 권한은 18세를 기준으로 하고 있다. 따라서 18세 미만의 아동ㆍ청소년은 설령 본인이 동의하더라도 부모 또는 후견인이 동의하지 않으면 특수치료를 시행할 수 없다. 다만 정신건강위원 회(Mental Health Tribunal)가 치료 승인을 결정하는 경우는 예외로 하고 있다. 또한 18세 미만자에 대한 강제입원 치료명령(inpatient treatment order)이나 지역사회 치료명령(community treatment order)은 3개월 이상을 명할 수 없도록 규정하고 있다. 라. 소결 이상에서와 같이 영미권 국가들은 아동ㆍ청소년의 경우에는 입원기간 을 최단기화하고 있으며, 입원 환경은 비슷한 연령대의 아동ㆍ청소년의 일반 생활과 최대한 유사하도록 보장하고 있고, 무엇보다도 입원 및 치료기간 중 에도 학교교육이 이뤄질 수 있도록 환경을 조성하고 있다. 또한 입원 치료 가 이루어지는 병원의 경우 아동ㆍ청소년을 위한 전문병원 또는 센터를 두 고 있으며, 의료전문가 이외에 교사나 아동전문가들이 병동생활에 관여하여 협력적인 아동 지원체계를 유지하고, 퇴원 이후에도 지역사회 서비스 및 교 육기관과 자연스럽게 연계되도록 도움을 주고 있다. 입원 및 치료에 있어서 아동ㆍ청소년의 자기결정에 대한 연령기준 은 각 나라별로 상이하지만 아동ㆍ청소년의 자기결정과 보호자의 동의에 있 어 조화와 균형을 이루고자 노력하고 있다. 4. 정신의료기관 및 관련 시설 현황 2016년 말 우리나라 정신의료기관은 1,513개소인데 반해, 아동ㆍ청소년 전문 정신건강의료기관은 17개 시ㆍ도 중 서울 7개, 경기 4개, 부산 3개, 대 구 2개 등 8개 지역 21개소에 불과하다7). 퇴원 이후 사회복귀를 지원하는 정신재활시설은 국내에 304개소가 있 7) 아동.청소년 전문 정신병동을 가진 정신의료기관은 서울 7개, 부산 3개, 대구 2개, 인천 1개, 경 기 4개, 강원 1개, 전북 1개, 경북 1개, 제주 1개이다. 으나 아동ㆍ청소년을 지원할 수 있는 시설은 12개소에 불과하다. 이 또한 서 울지역에 밀집되어 있어서 서울 외 지역에 거주하는 아동ㆍ청소년을 위한 정신재활시설은 전무한 상황이다. 2016년 발표된 「정신건강 종합대책」에도 "아동ㆍ청소년의 학업지원 및 사회복귀를 위한 정신재활시설을 설치 운영한 다"는 계획이 마련되었으나 대책 발표 이후 서울지역에 1개소만 확충되어 12개소에 그치고 있다. 2018년 전국 시ㆍ도별 17개소의 광역형 정신건강복지센터와 자치구별 226개소의 기초 정신건강복지센터가 운영 중이지만 중증정신질환자를 위한 서비스가 중심이며 아동ㆍ청소년 관련 사업은 초기평가, 사례관리, 의료기관 연계 및 의료비 지원, 자살예방 등에 국한되고 있다. 아동ㆍ청소년에 특화하 여 정신질환의 예방과 조기발견, 치료가 가능한 정신건강복지센터는 전국에 총 3개소(고양시, 성남시, 수원시)에 불과하다. 「아동복지법」에 의한 지역아동센터, 「청소년복지지원법」에 의한 청소년 상담센터(Community Youth Safety-Net : CYS-Net) 등은 아동과 위기청소 년에 대한 상담과 복지지원이 중심이며 정신건강 관련 전문인력 등이 배치 되어 있지 않아서 정신건강에 대한 상담이나 대처에는 한계가 있다. 학교 내 복지센터(Wee 센터/Wee Class 등) 등은 아동ㆍ청소년의 정신건강 문제 를 담당할 매우 중요한 역할을 수행할 수 있지만 인력이나 예산 등의 한계 로 정신건강에 대한 전문성을 갖고 있다고 보기 어렵다. 5. 정신의료기관 입원 아동.청소년 인권 관련 실태 우리 위원회가 2017년 정신의료기관에 입원경험이 있는 10세~24세의 아동ㆍ청소년 103명을 대상으로 실시한 「정신의료시설의 정신장애아동 인권 증진을 위한 실태조사」 결과에 의하면, "원하지 않게 입원했다(비자의ㆍ강제 입원)"는 아동ㆍ청소년은 38.8%이며, "원할 때 병원에 갈 수 없었다"는 응답 도 18.4%였다. 응답자의 33.0%는 "치료과정에서 자신의 병명과 치료 계획에 대해 자세 한 설명을 듣지 못했다"고 답했으며, "환자의 권리와 의무에 대한 고지에 대 해 입원 시 설명을 듣지 못했다"는 응답도 25.2%에 달했다. 입원 기간 동안 격리 경험율은 43.7%, 강박 경험율도 25.2%인 것으로 조사되었는데, 격리 및 강박을 경험한 응답자의 42.9%는 격리ㆍ강박을 실시 하는 이유에 대해 설명을 듣지 못했으며, 34.7%는 격리 시 의사 또는 치료 담당자로부터 "적절한 보살핌(물이나 음식물 제공, 화장실 이용, 혈압 또는 맥박 체크)을 받지 못하였다"고 답하였다. 치료담당자에게 털어놓은 비밀을 다른 사람들이 알게 된 경우가 있는 지에 대해 응답자의 19.4%가 "치료내용에 대한 비밀보호가 이뤄지지 않고 있다"고 응답했다. 또한 응답자의 26.0%는 입원 시 교육 기회를 제공받지 못했으며, 46.6%는 입원 기간 중에 인터넷 혹은 전화사용을 금지 당한 적이 있으며, 35.9%는 입원 기간 중에 맞거나 괴롭힘을 당한 적이 있는 것으로 조사됐다. 폭력이나 괴롭힘 경험자 중 40%는 의사나 치료 담당자로부터 즉각적 도움 을 받지 못한 것으로 조사됐다. 응답자의 56.3%는 퇴원 시 사회복귀프로그램에 대한 안내를 받지 못했 고, 49.5%는 퇴원 후 지역사회에 잘 적응할 수 있도록 도와주는 프로그램에 참여하지 못한 것으로 조사됐다. 입원경험이 있는 아동ㆍ청소년들은 입원기간 중 다양한 교육, 대인관계 훈련이나 마음을 다스리는 방법을 지도해줄 수 있는 프로그램, 외부와 연계 된 공부, 도서대여 프로그램, 인터넷ㆍ영화ㆍ도서대여, 산책 및 취미활동, 음 악감상 등 다양한 프로그램에 대한 욕구를 표현하고 있으나, 대부분의 정신 의료기관은 성인과 같은 시설에서 유사한 치료내용과 서비스를 제공하였을 뿐 아동ㆍ청소년에 특화되고 전문화된 서비스를 제공하지 못하고 있는 것으 로 조사됐다. 한편 정신의료기관 종사자 160명을 대상으로 조사한 결과, 응답자의 61.3%는 "아동ㆍ청소년을 위한 별도의 프로그램을 운영하지 않는다"고 답했 으며, 46.9%는 기관 내 아동ㆍ청소년을 위한 전문의나 치료사가 없으며, 50.7%는 "아동ㆍ청소년을 위한 별도의 지침이 없다"고 응답했다. 또한 일부 종사자는 아동ㆍ청소년이 스스로의 권익을 위해 최선의 선택 을 하는 것에 제한이 있기 때문에 당사자가 아닌 보호자와 진료 혹은 치료 과정에 대해 의논하게 된다고 조사되었다. 6. 개선방안 가. 「정신건강복지법」 및 하위 법령에 아동ㆍ청소년의 치료 및 보호, 교 육에 관한 규정 신설 등 정신의료기관의 치료가 필요한 아동ㆍ청소년에게 적용될 수 있는 현 행 근거 법률은 「정신건강복지법」이 유일하지만 같은 법은 기본이념만 규 정하고 있을 뿐 입원, 치료 등에 있어 미성년자인 아동ㆍ청소년을 위한 구체 적인 별도의 규정이나 기준을 두고 있지 않다. 그리고 아동ㆍ청소년의 입원 및 치료는 정신건강증진시설장과 보호의 무자의 책임 하에 놓일 수밖에 없기 때문에 이들의 책임과 의무 규정을 강 화할 필요가 있으며, 정신의료기관의 제한된 치료환경은 아동ㆍ청소년이 보 장받아야 할 생존권, 발달권, 보호권, 참여권 등을 침해할 가능성이 많기 때 문에 입원기간을 단축하거나 제한적 조치를 최소화할 필요가 있다. 따라서 미성년자인 아동ㆍ청소년에 대하여 「정신건강복지법」 및 하위 법령 등에 아 래와 같은 규정이 요구된다. 1) 입원기간의 최단기화를 위한 규정 성인과 달리 아동ㆍ청소년의 치료와 보호는 부모를 비롯한 가족의 결합과 협력에 의한 치료가 필수적이기 때문에 보호자의 의사와 동의가 전 제되어야 하며, 입원은 가능한 최단기화하고 빠른 시일 내에 가정과 지역사 회로 복귀할 수 있도록 기회를 제공하여야 한다. 따라서 「정신건강복지법」 제43조는 보호의무자에 의해 비자의 입 원이 필요하다고 인정된 경우에 입원연장심사를 최초 입원 후 3개월로 하 고 있는데, 아동ㆍ청소년의 경우 이보다 짧게 규정할 필요가 있다. 또한 같 은 법 제44조 및 제62조에 따른 행정입원의 경우 그 해제 기간을 3개월로 하고 있으나 아동ㆍ청소년의 경우 그 기간을 단축할 수 있는 규정이 필요하 다. 또한 「정신건강복지법」에 정신질환자나 그 밖에 정신건강상 문제 가 있는 사람은 보건복지부령으로 정하는 입원등 신청서를 정신의료기관등 의 장에게 제출함으로써 그 정신의료기관등에 자의입원등을 할 수 있다고 보호입원은 정신의료기관등에서 입원치료 또는 요양을 받을 만한 정도 또 는 성질의 정신질환이 있으면서, 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 있는 경우에 한해서 예외적으로 인정되는 규정임에도 불 구하고, 아동ㆍ청소년이라는 이유로 보호자의 의견이나 경제적 이유로 보호 입원이 선호되는 것은 적절하지 않다. 아울러 입원형태는 치료효과와 퇴원 절차에도 직접적인 영향을 미치기 때문에 아동ㆍ청소년 환자의 입원형태 결 정은 중요한 의미를 가진다. 따라서 미국의 일부 주(州)와 호주에서 시행하고 있듯이 일정 연령 에 이른 아동ㆍ청소년의 경우에는 치료 및 입원에 있어서 본인의 의사가 존 중될 수 있도록 특칙을 마련하여 시행할 필요가 있다. 2) 특수치료에 대한 보호의무자 동의에 대한 규정 「정신건강복지법」 제73조는 정신의료기관이 구성하는 협의체에서 특수치료를 결정한 경우 본인 또는 보호의무자에게 특수치료에 관하여 필 요한 정보를 제공하고, 환자 본인의 동의를 받되 본인의 의사능력이 미흡한 경우에는 보호의무자의 동의를 받도록 규정하고 있다. 한편 같은 법 시행령 제36조 제4항은 정신의료기관이 구성하는 협의체에서 정신질환자에 대한 특수치료를 결정한 경우에는 지체 없이 그 내용을 본인 및 보호의무자(보호 의무자가 있는 경우만 해당한다)에게 통보하여야 한다고 규정하고 있다. 설령 특수치료가 고도의 의료전문영역이므로 의료진이 아동ㆍ청소 년 환자에게 충분한 정보를 제공한다고 해도 성인과 같이 치료예후 등에 대한 다각적인 고려를 할 수 있다고 보기는 어려울 수도 있으나, 특히 정신 과 치료의 경우 당사자의 동의와 자발성이 치료 효과에 큰 영향을 미친다 는 것은 자명한 사실이므로 특수치료의 당사자에게 치료에 대한 충분한 설 명과 정확한 정보를 제공해야 할 것이다. 따라서 「정신건강복지법 시행령」 제36조 제4항에서 규정되어 있는 것과 같이 「정신건강복지법」 제73조 제1 항에 따라 특수치료를 결정한 경우에는 지체 없이 그 내용을 본인 및 보호 의무자에게 통보하여야 한다고 개정하여 당사자인 아동ㆍ청소년 환자의 알 권리 및 자기결정권을 보장하기 위해 노력을 기울일 필요가 있다. 또한 의사능력의 여부를 판단하는 기준이 명확하지 않아 의료진의 경험적ㆍ주관적 판단에 크게 의존할 수밖에 없으며, 미성년자 아동ㆍ청소년이 의사능력을 가지고 있다고 판단되는 경우라도 본인의 의사만으로 특수치료 를 결정할 수 있는지 논란이 있을 수 있다. 따라서 아동ㆍ청소년의 경우에는 미국 매사추세츠 주(州)와 호주의 사례에서 보듯이 일정 연령을 기준으로 하여 그 연령에 이르지 못한 아동ㆍ청소년의 특수치료는 본인의 동의 여부 와는 무관하게 보호의무자의 동의를 반드시 받도록 하거나, 특수치료를 결 정하는 협의체에서 미성년 아동ㆍ청소년의 의사능력 여부를 함께 판단하여 보호의무자의 동의 이외에 특수치료 대상자인 아동ㆍ청소년의 동의를 받도 록 개정할 필요가 있다. 3) 아동ㆍ청소년에 대한 치료ㆍ보호 의무 규정 학령기 아동ㆍ청소년은 교육을 받을 권리와 유ㆍ무형의 폭력으로부 터 보호받을 권리가 있음에도 불구하고 위원회의 2017년 실태조사 결과에 서 아동ㆍ청소년은 입원 기간 중 교육기회를 제공받지 못하였고, 폭력 및 괴 롭힘을 당한 경험이 있으며, 폭력과 괴롭힘으로부터 즉각적인 도움을 요청 하였으나 도움을 받지 못하였던 것으로 확인하였다. 이는 관련 규정의 부재 로 인해 정신의료기관을 비롯한 정신건강증진시설에서 위 권리에 대한 인 식수준이 낮고, 결과적으로 관련 조치가 미흡했기 때문으로 보인다. 따라서 「정신건강복지법」 제6조 정신건강증진시설의 장의 의무에 "정신질환자가 미성년자인 아동ㆍ청소년인 경우에는 치료ㆍ보호 그리고 교육 을 위해 적극적으로 노력하여야 할 것" 등 의무 규정을 두는 것이 필요하 다. 4) 정신의료기관의 아동ㆍ청소년 병동시설 및 인력 기준 정신의료기관이 갖추어야 할 시설 및 장비 기준은 「정신건강복지 법 시행규칙」 제11조 제1항 관련 [별표3]에서 명시하고 있으나, 아동ㆍ청소 년 병동에 대한 시설기준은 일반 입원실 바닥면적의 2/3 이상으로 규정하 고 있는 소아용 입원실의 경우가 유일하다. 또한 같은 시행규칙 제11조 제2항 관련 [별표4]에서 정신의료기관 의 종사자 수는 입원환자 60명당 정신건강의학전문의 1명, 13명당 간호사 1 명, 100명당 정신건강전문요원 1명으로 규정하고 있다. 그런데 이러한 기준 은 OECD 국가 기준에 상당히 미달되는 수준8)이며, 성인과 달리 미성년자 인 아동ㆍ청소년은 권리보장 절차가 있어도 이를 적극적으로 이용할 수 없 기 때문에 정신의료기관 및 종사자의 특별한 관심과 세심한 돌봄이 요구되 고 이를 위해서는 보다 많은 전문인력의 배치가 필요하다. 따라서 미성년자인 아동ㆍ청소년에 대한 특별한 돌봄을 위해서 아 8) OECD 국가 중 인구 1천명당 정신과의사 수는 2015년 기준으로 독일 0.22명, 영국 0.18명, 캐 나다 0.17명, 호주 0.16명, 대한민국 0.07명, 인구 10만 명당 정신보건간호사 수는 2011년 기 준으로 독일 56.1명, 영국 80.7명, 캐나다 64.8명, 호주 79.7명, 한국 13.7명이다. 동ㆍ청소년 전문병동의 시설기준 및 인력기준을 마련할 것이 요구된다. 5) 정신의료기관의 「아동ㆍ청소년 환자 인권보호 지침」 마련 「MI원칙」 13에서도 "정신의료기관 내의 환경 및 생활조건은 비슷 한 연령의 일반인 생활과 최대한 유사해야 할 것"을 명시하고 있고, 외국의 경우 아동ㆍ청소년 입원 시 발달 상태 및 질환 정도를 고려하여 치료, 보호 및 교육환경을 보장하고 있는 반면에 우리는 별도의 기준이 마련되어 있지 않다. 아동ㆍ청소년기는 정신질환의 초발시기로 치료환경과 경험이 이후 치 료태도에 큰 영향을 미칠 수 있는데, 질환 정도와 연령 등이 고려되지 않은 병실환경에 아동ㆍ청소년이 놓이게 되는 경우 정신질환 또는 정신의료기관 에 대한 부정적 인식을 갖게 할 가능성이 크다. 우리나라의 경우도 질환의 정도와 연령을 고려한 병실환경을 제공 하고, 폭력 및 괴롭힘으로부터 특별하게 보호받으며, 교육권이 보장될 수 있도록 하고, 비슷한 연령의 아동ㆍ청소년과 최대한 유사한 생활조건을 제공 하는 등 아동ㆍ청소년의 인권보호를 위한 세부내용을 구체화하여 「아동ㆍ청 소년 환자 인권보호 지침」을 마련하고, 모든 정신의료기관이 실행할 수 있 도록 하는 것이 요구된다. 그리고 위원회 2017년 실태조사에서 문제점으로 지적되었듯이, 격 리 및 강박의 경우 미성년자인 아동ㆍ청소년에 대한 특별한 규정이 없었기 때문에 아동ㆍ청소년 입원 환자에게도 성인과 동일한 격리ㆍ강박 등의 조치 가 이뤄지고 있다. 반면 미국 뉴욕 주에서는 9~17세 아동ㆍ청소년에게는 성 인과 달리 1시간, 9세 이하의 아동은 30분 이하로 그 시간을 단축하여 규정 하고 있으며, 격리ㆍ강박이 아닌 대안적 조치가 강구되고 있다9). 우리나라의 경우도 앞서 본 바와 같이 2019. 3.에 아동ㆍ청소년 환 자에 대한 「격리 및 강박 지침」이 개정된 것은 환영할 만한 성과이지만, 미 성년자인 아동ㆍ청소년에게는 격리ㆍ강박이 아닌 대안적 조치를 우선하고, 격 리ㆍ강박은 최후의 수단임을 명문화하고, 아동ㆍ청소년의 나이에 따라 그 기 준을 세분화 하는 것이 바람직하다. 또한 질환 정도와 연령을 고려한 병실 환경을 제공하고, 폭력 및 괴롭힘으로부터 특별하게 보호받으며, 교육권이 보장될 수 있도록 하고, 비슷한 연령의 아동ㆍ청소년과 최대한 유사한 생활 조건을 제공하는 등 아동ㆍ청소년의 인권보호를 위한 세부내용을 구체화하 여 「아동ㆍ청소년 환자 인권보호 지침」을 마련하는 것이 요구된다. 나. 아동ㆍ청소년 대상 정신질환실태(역학)조사의 주기적 실시 「정신건강복지법」 제10조에 근거하여 5년 주기로 정신질환실태(역학) 조사를 실시하고 있으나 조사대상을 만 18세 이상으로 하여 미성년 아동ㆍ 청소년기의 정신질환에 대한 유병률이나 치료실태 등이 정확하게 파악되지 않고 있다. 정신질환은 무엇보다 빠른 초기검진과 치료가 중요한 만큼 아동ㆍ청 소년기의 특성을 반영한 조사 기준과 방법을 적용하여 정확한 유병률과 그 에 대한 치료 연계 실태를 파악하고 조사 결과를 토대로 아동ㆍ청소년기 정 신건강의 중요성 및 적절한 예방과 치료에 대한 사회적 인식을 갖게 하는 것이 필요하다. 특히 정신질환실태(역학)조사는 「정신건강 종합대책」의 기 초자료가 되는 만큼 아동ㆍ청소년기 정신질환 예방과 치료 대책 마련을 위 해서 반드시 추진되어야할 사항이라 할 수 있다. 9) 격리 및 강박 관련 실행 지침(Implementation Guidelines : 14 NYCRR§1526.4 Restraint and Seclusion, New York Office of Mental Health) 정부도 미성년 아동ㆍ청소년기의 유병률에 대한 중요성을 인식하고, 아동ㆍ청소년의 특성을 고려하여 2016~2017 「아동ㆍ청소년 정신장애 유병률 조사」를 실시한 바 있다. 그러나 아동ㆍ청소년기 정신장애 유병률 조사를 일 회성으로 그칠 것이 아니라 정신질환실태(역학)조사에 포함하여 주기적으로 실시할 필요가 있다. 다. 아동ㆍ청소년 전문 정신의료기관 및 정신재활시설의 지역별 확충 정신질환에 대한 조기 초기검진 및 치료체계의 활성화는 재발률 및 재입원율의 감소와 중증ㆍ만성화 예방에 직접적인 관련이 있기 때문에 아 동ㆍ청소년기에 조기 개입할 필요성이 절실하다. 그러나 정신의료기관의 치 료가 필요한 아동ㆍ청소년의 치료 연계율이 높지 않은 것이 현실인데, 이는 정신질환 자체에 대한 부정적 인식과 성인 중심의 정신의료기관에 대한 거 부감 때문일 수 있다. 캐나다 브리티시 콜롬비아 주(州)의 사례에서와 같이 아동ㆍ청소년이 외부시선의 제약을 받지 아니하면서 쉽게 접근할 수 있는 전문병원과 아 동ㆍ청소년에게 특성화된 정신재활시설의 확충이 필요하다. 특히 성장ㆍ발육 단계에 있는 미성년자인 아동ㆍ청소년은 단순히 임상학적 접근보다는 가족ㆍ 학교ㆍ지역사회와의 연계가 중요하고, 치료에 있어서도 정신의학전문의 이외 에 임상심리전문가, 아동심리전문가 등 전문가들이 협력적으로 참여할 필요 가 있다. 그러나 국내에는 의료인력 외 아동ㆍ청소년 전문가들이 참여하여 아동ㆍ청소년의 일상적인 기능을 회복할 수 있도록 지원하는 프로그램을 제 공하는 전문병원은 드물다. 아동ㆍ청소년의 정신건강에 대한 관심이 증가하면서 2016년 「정신건 강 종합대책」에 아동ㆍ청소년에게 특화된 정신재활시설의 설치 및 운영계획 이 포함된 만큼, 아동ㆍ청소년이 쉽게 접근할 수 있는 아동ㆍ청소년 정신의료 기관과 정신재활시설을 최소한 17개 시ㆍ도에 각 1개 이상은 설치ㆍ운영하여 야 한다. 라. 아동ㆍ청소년 권리보장 관련 정신의료기관 종사자의 인식 제고 「정신건강복지법」 제70조는 "정신건강증진시설의 장과 종사자는 인권 에 관한 교육을 받아야 한다"고 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제50조 제1항은 인권교육의 내용, 인권교육 시간 및 방법에 대해 규정하고 있다. 위원회 2017년 실태조사 결과, 대다수 아동ㆍ청소년의 입원유형이 보 호입원이고 상당수의 아동ㆍ청소년이 치료과정에서 자신의 병명과 치료계획, 환자의 권리와 의무, 격리 및 강박 시 그 사유 등에 대해 "설명을 듣지 못 했다"고 응답하였고, 종사자들도 아동ㆍ청소년이 스스로의 권익을 위해 최선 의 선택을 하지 못하는 경우가 있어서 보호자와 진료 혹은 치료 과정에 대 해 의논하게 된다고 진술한 점 등을 고려할 때, 정신건강증진시설의 종사자 들은 당사자인 아동ㆍ청소년보다는 그들의 보호자에게 치료에 대해 설명하 는데 그치고 있을 가능성이 크다. 또한 아동ㆍ청소년들은 치료과정에서의 비 밀보장, 폭력 및 괴롭힘으로부터 즉각적인 도움을 받지 못하고 있다고 느끼 는데, 이는 정신의료기관 및 종사자가 마땅히 보호해야할 아동ㆍ청소년 환자 의 인권을 침해한 행위에 해당할 수 있다. 정신의료기관에서의 경험은 향후 치료에 대한 태도와 직결되고 치료 경과와 예후는 물론이고 아동ㆍ청소년기 전반에 걸쳐 영향을 미칠 가능성이 있다. 따라서 정신의료기관 종사자의 아동ㆍ청소년 권리보장에 대한 인식의 증대 및 실천의 필요성이 절실하므로 정신의료기관 종사자에 대한 인권교 육 시 아동ㆍ청소년의 권리보장에 대한 내용이 포함될 필요가 있다. 이에 현행 「정신건강복지법 시행규칙」 제50조 제1항에 규정된 인권 교육의 내용에 "정신건강시설에서 아동ㆍ청소년 권리에 관한 사항"을 추가할 필요가 있다고 판단된다. IV. 결론 이상과 같은 이유로 국가인권위원회는 「국가인권위원회법」 제25조 제1항 에 따라 주문과 같이 권고한다.