의료조치 미흡에 의한 인권침해

1. 진정요지 피해자 000(이하 "피해자"라 한다)는 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 00구치소에 입소 하여 수용생활을 하던 중 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 갑작스런 호흡곤란으로 00대 학교 00병원으로 이송되어 진료를 받았으나 결국 뇌사 판정을 받았다. 이는 00구치소 측에서 피해자에게 적절한 의료조치를 행하지 않아 발생한 것이 다. 2. 당사자의 주장요지 가. 진정인의 주장요지 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인의 주장요지 1) 피진정인 1(000 :00구치소 보건의료과장)의 주장 피해자는 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 00구치소 입소 당시 당뇨병과 고혈압으 로 투약중인 상태였고, 같은 해 8월에 000000 병원에서 혈액투석을 시행할 계획이었다라고 진술하여 위 병원에서 발행한 진단서를 확인한 후 경과관 찰을 위해 병사에 입병 조치되었다. 피해자가 수감되어 있던 기간 중 외부 병원(000000병원)에서 차입된 약물을 투여하며 경과를 관찰하고 정밀검사 및 약물투약을 위해 외부병원인 00 0병원으로 이송하여 아홉 차례의 진료 를 시행하였고 이 과정에서 피해자에게 혈액투석이 필요함을 고지하였으나 피해자의 동의를 얻지 못하여 경과를 지켜보았다. 이후, 피해자의 상태악화 가 우려되어 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 00 0병원 담당의사와 협의하여 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 혈액투석을 위한 혈관수술을 준비하고 있던 중 다음 날인 ◈◈◈ ◈. ◈. ◈◈. 갑자기 피해자의 증상이 악화되어 피해자를 00대학교 병원으 로 이송하였다. 피해자가 뇌사상태에 빠진 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 오전의 상황 에 대해서는 피진정인 2에게 들어 알고 있었으며 16:00경에 피해자가 호흡 곤란을 호소하며 보건의료과로 동행되어 왔을 때 산소를 공급하여 경과를 관찰하던 중 증상에 호전이 없고 의식이 저하되어 외부병원에서 진료를 받 는 것이 좋겠다는 판단을 하여 17:00경 119에 전화하여 이송조치 하였다. 2) 피진정인 3(000 :00구치소 보건의료과 교위)의 주장 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 06:00경 인슐린 처방 환자를 위해 11하(下)와 16 하(下) 사동을 돌고 있는데 피해자가 가슴이 답답하다고 호소하여 피해자와 보건의료과로 동행하여 안정을 취하게 한 후 입실조치 하였다. 당시 피해자 의 상태는 얼굴색이 변하거나 호흡이 가쁜 증상이 없어 위급한 상황이 아 니라고 판단하여 당직의무관에게 전화보고를 하지 않았으나 같은 날 08:10 경 출근한 피진정인 2에게 피해자의 상황을 보고한 것으로 기억하고 있다. 통상적으로 야간에 환자가 발생할 경우 응급상황을 제외하고는 정복교도관 이 바이탈 체크만 하며 당직의사에게 전화보고는 하지 않는다. 이는 현재 교정시설내의 제도적인 문제로 의료 인력의 충원과 의료장비의 변화가 없 이는 계속해서 동일한 진정이 발생될 수밖에 없으며, 정복교도관이 사실상 대처할 수 없는 부분이다. 3. 관련규정 별지기재 목록과 같다. 4. 인정사실 피해자가 00구치소에 수용되었을 당시의 건강기록부 및 동태시찰 사항, 00대학교 00병원 의무기록 및 외부병원 근무일지 등에 의하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 피해자는 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 00구치소에 수감되었으며 당시 피해자 는 당뇨와 고혈압으로 000000 병원에서 처방된 약을 복용하고 있었고 00대 학교 000000병원에서 발행한 진단서(병명: 당뇨병, 고혈압, 만성신부전)를 제 출하여 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈.부터 병사에 입병조치 되었다. 나. 000000 병원에서 발행한 진단서에 의하면 “피해자는 당뇨조절 상태 가 양호하지 않아 철저한 혈당관리가 안될 시 합병증 가능성이 높으며, 신 기능이 많이 저하되어 2~3개월 이내에 투석치료가 필요할 수 있어 1개월 간격으로 혈액검사 및 그 결과에 따른 약물투여가 필요하다.”라고 기록되 어 있다. 다. 피진정인 1은 피해자에게 외부 차입약 및 내부처방약 투약을 지속적 으로 병행하였고, 경과관찰 및 정밀검사를 위해 피해자에 대해 2007. 12.부 터 2008. 6.까지 아홉 차례의 외부병원 이송진료를 실시하였다. 라. 피해자는 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 00 0병원에서 신부전으로 진단을 받았 으며, 신장기능이 저하되어 혈액투석을 고려할 것(◈◈◈◈. ◈. ◈◈.)과 폐 부종이 생기면 혈액투석을 해야 한다는 것(◈◈◈◈. ◈. ◈◈.), 피해자의 신장내과 혈액검사 결과 빈혈 및 신장이 좋지 않아 혈액투석이 필요하며, 혈관확장을 위한 수술이 필요하다(◈◈◈◈. ◈. ◈◈.)는 00 0병원 담당의사 의 소견이 있었다. 마. ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 06:20경 피해자가 “가슴이 답답하다.”라고 하여 피 진정인 3이 보건의료과로 동행하여 상태를 확인 하였고 이 사실을 피진정인 2에게 08:10~08:20경 보고하였다. 같은 날 11:15경 피해자가 “숨이 차다.”라고 하여 보건의료과로 다시 동행하여 피진정인 2가 산소를 투여한 후 거실로 입 실조치 하였으나 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 16:00경 피해자가 재차 호흡곤란을 호소 하여 보건의료과로 동행하였다. 바. 피진정인 1은 보건의료과로 동행한 피해자가 오전에 두 차례나 통증을 호소하여 보건의료과로 동행한 상황에 대해 의무기록지 및 보고를 통해 인지 하고 있었으며 산소를 공급해도 피해자의 호흡곤란 증세가 호전이 없자 17:11 경 00소방서 00센터로 연락하였다. 사. 같은 날 17:15경 119 구급차량이 00구치소에 도착하니 이미 피해자의 생 체징후가 없어 기도삽관 후 심폐소생술을 실시하며 00구치소로부터 차로 5분 정도의 거리에 있는 00대학교 00병원 응급실로 이송조치(17:22경) 하였고, 17:23경 피해자가 의식은 없으나 심장기능이 회복되어 중환자실로 옮겨졌으 나 2008. 6. 12. 12:00경 담당의사는 피해자의 뇌손상이 진행되어 회복이 힘 들 수도 있다는 소견을 보였다. 아. ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 20:00 ~20:25 사이 형집행정지와 관련하여 0000지 방검찰청 000 검사가 임검을 실시하였고, 2008. 6. 12. 14:30 형집행정지 결 정이 진정인에게 통지되었다. 자. ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 11:15 이후 피해자의 건강기록부에는 보건의료과 의 진료기록이 기재되어 있지 않다. 5. 판단 가. 피진정인 1의 행위에 대하여 위 인정사실에 의하면, 보건의료과장인 피진정인 1은 ◈◈◈◈. ◈. ◈ ◈. 16:00경 피해자가 보건의료과에 통증을 호소하며 동행되어 왔을 때 당 일 오전에 피해자가 통증을 수차례 호소한 상태임을 이미 인지하고 있었음 에도 산소만을 공급한 채 17:00경까지 별다른 조치를 하지 아니하였으며, 17:15경 응급구조차량이 도착한 이후 이송도중에 비로소 피해자에 대한 심 폐소생술이 시행되었던 점을 인정할 수 있다. 이러한 경우 의사인 피진정인 1은 피해자와 같은 만성신부전증 환자가 가슴이 답답하다거나 흉통을 호소 할 때에는 심장혈관이 좁아지고 심장근육에 이상이 있을 수 있기 때문에 이러한 증상 및 이러한 증상이 야기할 수 있는 추가적인 위험에 대처할 수 있는 적절한 조치를 취하거나 00구치소 내에서 장비 및 인력의 부족으로 인하여 그러한 조치를 취할 수 없을 경우에는 가까운 인근병원(00구치소에 서 차로 5분 내지 10분정도의 시간 내에 도착할 수 있는 거리에 종합병원 이 있었다)으로 신속하게 피해자를 이송했어야 함에도 불구하고 이러한 조 치를 취하지 아니하였고 그 결과 피해자의 상태가 악화되었다고 판단된다. 피진정인 1의 위와 같은 행위는 환자가 보이는 증상과 그러한 증상이 야기 할 수 있는 위험 등을 진단하고 그에 따른 신속한 의료조치를 취할 의무를 다하지 아니한 행위에 해당하므로 결과적으로「헌법」제10조에서 보장하고 있는 피해자의 건강권을 침해한 것으로 판단된다. 아울러 피진정인 1이 ◈ ◈◈◈. ◈. ◈◈. 11: 15 이후 피해자가 수차례 같은 증세를 호소하였고 같 은 날 오전과 오후 동일한 증세로 동행되어 왔다는 사유로 이와 같은 진료 사항을 피해자의 건강기록부에 기록하지 아니한 점은 「응급의료에 관한 법률」제11조 제1항과 「수용자의료관리지침 」제17조에 위배되는 행위로 서 의사로서 만성질환자 및 동일한 증상을 호소하는 환자를 관리함에 있어 그 책임을 다했다고 볼 수 없다. 이와 같은 인권침해행위에 대한 구제조치로는 피진정인 1의 소속기관 의 장인 00구치소장에게 피진정인 1에 대하여 의료조치 미흡 및 직무소홀 의 책임을 물어 징계할 것과 유사사례방지를 위한 대책을 수립.시행할 것 을 을 권고하는 것이 필요하다고 판단된다. 나. 피진정인 2의 행위에 대하여 위 인정사실에 의하면, 의무사무관인 피진정인 2 역시 피진정인 1과 같이 의사로서 자신의 의무를 다하지 아니하였다고 판단된다. 그러나 피진 정인 2가 이미 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 퇴사하였으므로 별도의 조치는 하지 않 는 것으로 한다. 다. 피진정인 3의 행위에 대하여 보건의료과 교위인 피진정인 3은 ◈◈◈◈. ◈. ◈◈. 06:00경 "가슴이 답답하다."라고 호소하는 피해자에 대하여 당직의사에게 보고하지 않은 채 스스로 응급상황이 아니라고 판단하여 피해자를 입실 조치하였다. 이는 보 고체계를 제대로 이행하지 않음으로써 피해자로 하여금 적절한 의료조치를 받지 못하도록 한 행위로 「헌법」제10조에서 보장하는 피해자의 건강권을 침해한 것으로 판단된다. 이와 같은 침해행위에 대한 구제조치로는, 피진정인 3이 피해자가 안 정을 취할 수 있도록 피해자에게 산소공급 등의 조치를 취한 점, 다음 날 08:10~08:20분경 담당 의무사무관이 출근하자 피해자의 상황에 대해 보고한 점 등을 감안하여 00구치소장에게 피진정인 3에 대하여 보고체계 무시 등 직무소홀의 책임을 물어 주의 조치할 것과 유사사례방지를 위한 대책을 수 립.시행할 것을 권고하는 것이 필요하다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호 및 동법 제 45조 제2항에 따라 주문과 같이 결정한다.