장애인 거주시설 내 폭행에 의한 인권침해

1. 진정요지 진정인의 아들인 피해자는 2014. 9. 12. ○○○○○○에 입소하여 생활하 던 중 머리, 눈, 목, 손등, 팔꿈치, 고환, 엉덩이, 고관절 등에 피하출혈(멍) 및 인대손상 등의 상해를 입은 바, 아래와 같은 진상규명과 시정조치를 원 한다. 가. 피진정인들을 비롯한 ○○○○○○의 종사자들이 피해자에게 상해를 입힌 것으로 의심된다. 나. 피해자의 상해는 피진정인들이 피해자에 대한 보호의무를 소홀히 하 여 발생한 것으로 추정되므로 시정조치를 원한다. 2. 당사자의 주장 및 참고인의 진술 요지 가. 진정인 2014. 9. 12. 피해자가 이 사건 시설에 입소한 후 3주간의 적응기간이 지나 피해자를 집에 데려와 보니 등 부위에 500원 동전 크기의 멍자국이 있었다. 시설 간호사에게 문의하였더니 "왜 그러지요?, 오래 누워있어 그런 것 아닌가요?" 라며 대수롭지 않게 말하여 더 이상 확인하지는 않았으나, 이때부터 폭행과 가혹행위를 의심 하게 되었다. 피해자가 시설로 돌아가고, 다음해인 2015. 2. 12. 오후경 ○○의료원에 서 피해자의 체크카드가 사용된 사실이 문자로 통보되어 이 사건 시설에 문 의하자, 피진정인들은 피해자가 머리를 벽에 부딪쳐 CT 촬영을 하였다고 하 였다. 그러나, 피진정인들의 말을 믿을 수가 없어서 피해자의 머리 사진을 찍어 보내달라고 하여 다음날인 2. 13. 받아 보았는데, 얼굴과 오른쪽 목 부 위의 멍 자국으로 볼 때 어디에 부딪친 것이 아니라 상해로 보였다. 해외 출장 일정을 앞당겨 입국한 후 2. 24. 시설을 방문하여 피해자의 온 몸에 멍이 든 것을 확인하고 같은 날 퇴소하고 집에 와서 다시 살펴보니 피해자의 손등과 팔꿈치, 고환, 엉덩이, 고관절 부위에 멍이 들어 있었고, 머 리의 정수리 부위는 상처가 낫다가 아문 흔적이 4 ~ 5곳 있었다. 피진정인들은 2015. 2. 12.에는 피해자가 벽과 문에 부딪쳐 다친 것이라 고 하다가, 나중에는 눈과 손은 동료 거주인이 때리거나 물어 다친 것이라 고 하면서 나머지 상처들은 알지 못한다고 하였는데, 생활재활교사들이 피 해자와 함께 생활하면서 아침, 저녁으로 매일 목욕을 시키면서도 이러한 상 처를 몰랐다는 것은 이해할 수가 없다. 나. 피해자 피해자는 지적장애 1급으로 이 사건 당시 상황에 대하여 구체적인 진 술을 하지 못하였다. 다. 피진정인 1) 피진정인 1 (권○○, ○○○○○○ 원장) 2015. 2. 12. 16:00경 진정외 이○○ 생활재활교사로부터 피해자의 우 측 눈과 이마에 멍과 부종이 발견되었다는 보고를 받고 피해자를 ○○의료 원으로 후송하여 CT 검사를 받게 하였는데 뇌에는 특이사항이 없다는 진단 을 받았다. 이후 2015. 2. 24. 해외출장에서 돌아온 진정인의 항의를 받고 확인한 결과 거주인 전○○가 피해자의 눈 부위를 머리로 가격한 사실을 알게 되었다. 위 사건이 발생하기 이전에 거주인 송○○이 피해자를 주먹으 로 때리거나 괴롭힌다는 보고를 받았으나 친근감의 표시로 보고 피해자 보 호에 별다른 대책을 세우지 않았는데, 위와 같은 사건이 발생하게 되어 시 설장으로서 피해자를 비롯한 거주 장애인들에 대한 안전관리에 최선을 다 하지 못한 것으로 생각되어 깊이 반성하고 있으며, 생활재활교사들의 관리 소홀로 발생한 피해자의 피해에 대하여 무거운 책임을 느낀다. 2) 피진정인 2 (임○○, ○○○○○○ 사무국장) 2015. 2. 12. 피해자의 눈 부위 상처는 피해자의 자해로 발생한 것으 로 생각하고 ○○의료원에서 치료를 받게 하였다. 그러나 진정인의 항의를 받고 뒤늦게 확인한 결과 거주인 전재우가 피해자를 머리로 가격하였다는 것을 알게 되었다. 위 사건 외에 피해자의 다른 신체부위의 상처는 자신보 다 어리거나 약한 거주인을 괴롭히던 거주인 송○○에 의하여 발생한 것으 로 보이는데, 이러한 문제행동에 대한 원인 분석만 하고 적극적인 대처하지 못하여 중간관리자로서 책임을 느끼고 반성하고 있다. 3) 피진정인 3 (김○○, ○○○○○○ 생활재활팀장) 생활재활교사들이 작성한 거주인들에 대한 생활관찰일지에 중간 검 토자로서 결재하고 있고, 거주인 송○○이 피해자의 팔을 꼬집는 것을 알고 있었지만 별다른 조치를 못하였다. 향후에 생활관찰일지를 통하여 거주인들 을 괴롭히는 행위가 발견되면 담당 생활재활교사에게 철처히 관리하도록 지시하고, 이런 행동이 계속되면 사무국장과 시설장게 보고하여 문제를 해 결하도록 노력하겠다. 4) 피진정인 4 (박○○, 피해자의 담당 생활재활교사) 거주인 송○○은 피해자가 입소한 이후 2014. 10월경부터 퇴소 직전 까지 생활재활교사나 다른 거주인들의 눈을 피하여 거실, 방, 화장실 등에 서 피해자를 주먹으로 때리고, 꼬집고, 발로 밀고, 이불과 베개를 빼앗는 등 피해자를 지속적으로 괴롭혔다. 이러한 사실을 피해자의 생활관찰일지에 기 재하였으나 상급자인 피진정인 1, 2, 3에게 별도로 보고하지는 않았다. 피해 자의 피해사실을 상급자에게 보고하지 않고 보호조치를 하지 않은 것에 대 하여 반성하고 있다. 다. 참고인 1) 참고인 1, 2, 3 (○○○○○○ 생활재활교사) 피해자는 언어 표현 능력이 부족하여 다른 거주인들과 어울리는데 어려움이 있었다. 옷에 대한 집착이 강하여 다른 거주인들의 옷장을 뒤져 엉망으로 만들거나, 세탁 중이거나 마르지 않은 옷을 입고, 가래침을 손가 락에 묻혀서 옷에 닦았다. 소유관념이 없어 다른 거주인들의 간식이나 물건 을 뺏거나 임의로 가지고 노는 등의 행동을 하여 마찰이 발생하곤 하였다. 피해자는 혼자 방에 이불을 펴고 누워 있는 시간이 많았는데, 송○○ 거주인이 교사들의 눈을 피해 몰래 들어가 피해자의 팔을 꼬집고 주먹으로 때리는 모습을 자주 보여, 피해자에게 맨소레담을 발라주곤 하였다. 피해자의 눈 부위의 상처는 전○○ 거주인이 피해자가 방에서 나오 지 못하도록 밀치는 과정에서 머리로 받아 발생한 것이고, 이○○ 거주인은 피해자가 옷장을 엉망으로 만들자 피해자에게 달려들어 손 등을 깨문 적이 있다. 그 외 피해자가 아침식사 시간에 계단을 뛰어 내려가다가 넘어져 다 리를 다친 적도 있다. 2) 참고인 4, 5 (○○○○○○ 거주인) 피해자는 이곳저곳을 돌아다니면서 일을 많이 저질러서 힘들었고, 거 주인 송○○이 피해자를 툭툭 치고 꼬집는 등 괴롭히는 것을 본 적이 있다. 3) 송○○ 참고인 송○○은 지적장애 1급으로 의사표현이 불가능하다. 3. 관련 규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 위 당사자의 주장과 참고인의 진술요지, 피해자와 진정외 송○○의 개별 관찰일지, 상담일지 및 재활서비스 계획서, 피진정기관이 제출한 시설 일반 현황 및 사건경과자료, 간호기록지 등의 자료에 의하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 기초사실 이 사건 시설은 2013. 11. 28. 사회복지법인 ○○○○ 산하의 지적장애 인 거주시설로 설립되어 지적·발달장애 1~3급의 장애인 23명이 거주하고 있으며, 시설장인 피진정인 1, 사무국장 피진정인 2, 생활재활팀장 피진정인 3, 생활재활교사 피진정인 4를 비롯하여 16명의 직원이 근무하고 있다. 피해자는 의사표현이 어려운 지적장애인 1급으로, 2014. 9. 12. 이 사건 시설에 입소하였는데, 입소한지 3주가 지나고 등 부위에 원인불상의 멍 자 국이 진정인에 의하여 처음 발견되었고, 피해자가 2015. 2. 24. 이 사건 시 설을 퇴소하여 집으로 돌아온 뒤 머리, 눈, 목, 손, 팔꿈치, 고환, 엉덩이, 고 관절 등에서 다수의 피하출혈(멍) 흔적이 추가로 발견되었다. 나. 상해의 원인 피해자의 상해 원인은 아래와 같이 피해자의 자해나 우발적 사고 또는 동료 거주인들의 괴롭힘에 의한 것이다. 그러나, 아래의 사실 외에 이 사건 종사자들에 의한 폭행이나 가혹행위의 증거는 발견되지 않는다. 1) 자해 또는 사고에 의한 상해 피해자는 입소 초기에 생활 부적응으로 손톱 및 발가락을 뜯는 자해 를 하였고, 2014. 12. 27. 계단에서 미끄러지는 사고로 우측 다리와 골반에 멍이 들었으며, 2015. 2. 16.에는 거주인 정태주가 문을 닫는 과정에서 피해 자의 손가락이 끼여 상처를 입었다. 2) 동료 거주인에 의한 상해 2015. 1. 9.과 2. 23. 거주인 이○○이 피해자의 손등을 물었고, 2015. 2. 12. 거주인 전○○가 피해자의 얼굴을 머리로 가격하여 피해자의 우측 이마와 눈에 멍과 부종이 발생하였다. 이보다 앞서 거주인 손○○은 자신보 다 인지능력이 떨어지고 의사표현이 부족한 피해자에 대하여 생활재활교사 의 눈을 피해 주먹으로 때리고 꼬집는 등 30여차례에 걸쳐 피해자를 괴롭 혔다. 다. 피진정인들의 대처 1) 피해자의 담당 생활교사인 피진정인 4는 거주인 송○○이 피해자를 괴롭히는 것을 알면서도 이를 생활관찰일지에 기록하는 것 외에 상급자인 피진정인 1, 2, 3에게 피해자의 피해사실을 보고하거나 직접 피해자를 보호 하는 조치를 취하지 않았다. 2) 피진정인 4가 작성하는 생활관찰일지를 검토·결재하는 생활재활팀장 피진정인 3과 사무국장 피진정인 2는 거주인 송○○이 피해자를 괴롭힌다 는 사실을 알고 있었음에도, 피진정인 4에게 피해자를 보호하도록 지시하거 나 피해자와 송○○을 분리하는 등의 피해자 보호조치를 취하지 아니하였 다. 3) 시설장인 피진정인 1은 송○○이 피해자를 괴롭힌다는 사실을 종사 자들에게 전해 들어 알고 있었음에도 이를 대수롭지 않게 생각하고 피해자 보호조치를 취하지 않았으며, 2015. 2. 12. 16:00경 피해자의 눈과 이마에 멍 이 발견되었다는 보고를 받았음에도 피해자를 병원에서 진료 받게 하는 것 외에 진정인의 항의를 받을 때까지 피해자의 상해 원인이 무엇인지 확인하지 않았다. 5. 판단 가. 진정요지 가항의 이 사건 종사자들에 의한 피해자 폭행과 가혹행위 위 인정사실과 같이 피해자의 몸에 나타난 상해의 원인은 주로 동료 거 주인 송○○, 전○○, 이○○에 의한 것으로서, 이 사건 시설의 종사자들이 피해자를 폭행하거나 가혹행위를 하였다고 볼 만한 객관적인 증거는 없다. 나. 진정요지 나항의 피진정인들의 피해자 보호조치 소홀 2015. 1. 9.과 2. 23. 거주인 이○○이 피해자의 손등을 물거나 같은 해 2. 12. 거주인 전○○가 피해자의 눈과 이마에 상해를 입힌 행위, 같은 해 2. 16. 거주인 정○○가 문을 닫는 과정에서 피해자에게 상해를 입힌 행위 는 사전에 예측하기 어려운 우발적인 사건으로서 피진정인들에게 그 책임 을 묻기 어려울 것으로 보인다. 그러나, 2014. 9. 12. 피해자가 이 사건 시설에 입소한 이후 거주인 송 ○○이 피해자를 지속적으로 괴롭히고 상해를 입힌 행위는 생활재활교사인 피진정인 4가 알고 있었고, 피진정인 1, 2, 3은 피진정인 4가 작성한 생활관 찰일지를 통하여 충분히 알거나 알 수 있었음에도, 피진정인 1, 2, 3, 4가 거주인 송○○과 피해자를 분리하는 등의 조치를 취하지 않은 것은 「장애 인복지법」 제59조7 제2호의 자신의 보호·감독을 받는 장애인에 대한 기본 적인 보호를 소홀히 하는 방임행위에 해당된다고 판단된다. 피진정인 1, 2, 3, 4는 위원회의 사건 조사 과정에서 피해자에 대한 보 호조치를 소홀히 한 것에 대하여 책임을 느끼고 깊은 반성을 하고 있다는 진술을 하였으나, 자기방어 능력이 없는 지적장애 1급의 피해자와 이 사건 시설을 신뢰하고 피해자를 입소시켰던 피해자 가족이 겪었던 고통에 견주 어 보면 그 책임이 가볍지 아니하므로, 피진정인들에 대한 경고조치와 함께 유사한 사례의 재발방지를 위한 조치가 필요하다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로「국가인권위원회」제44조 제1항 제2호 및 같은 법 제39조 제1항 제1호의 규정에 따라 주문과 같이 결정한다.