장애인거주시설 이용자에 대한 인권침해 직권조사

1. 직권조사 개요 가. 직권조사 배경 2019. 10. 15. ○○도 ○○군 소재 중증장애인거주시설인 ○○○의집(이 하 "피진정시설"이라 한다) 종사자가 시설 거주 장애인(이하 "이용자"라 한 다)을 폭행하였다는 등의 진정이 국가인권위원회에 접수되었다. 이에 국가인권위원회가 위 진정에 대해 기초조사를 실시한 결과, 일부 종사자들이 다수의 이용자를 상대로 폭언 및 폭행, 정서적 학대 등을 하였 다고 볼 만한 상당한 근거가 있고, 그 내용이 중대하다고 판단되어 2019. 12. 4. 직권조사를 실시하기로 결정하였다. 나. 조사대상과 범위 피조사시설이 2014년과 2017년 보조금 횡령, 이용자 학대 행위로 이미 고발 및 행정처분 되었던 점을 감안하여, 그 이후 발생한 이용자 인권침해 행위를 조사대상으로 하되, 그 이전에 발생한 행위가 현재까지 직·간접적 으로 영향을 미치고 있는 경우에는 조사대상에 포함하였다. 2. 관련 규정 별지 3 기재와 같다. 3. 인정사실 피해자 및 피조사자·참고인 진술, 피조사시설 제출 자료, 지도·감독기 관인 ○○구청과 관계기관 협조자료 등을 종합하면 다음과 같은 사실이 인 정된다. 가. 기초사실 피조사시설은 0000. 00. 0. 개원한 ○○도 ○○군 소재의 중증장애인 거 주시설로, 운영주체는 사회복지법인 ○○○○재단이다. 피조사시설은 2019년 12월을 기준으로, 총 62명의 중증 장애인이 거주 하고 있고, 장애유형은 지체장애인, 뇌병변장애인, 발달장애인 등으로 다양 하다. 피조사시설에 근무 중인 종사자는 총 46명이고, 그 중 생활재활교사 는 31명이다. 피조사시설은 2014년 보조금 횡령 및 이용자 제압복 착용 등의 혐의로 당시 지도·감독기관인 ○○구청으로부터 수사의뢰 되어 가해자들에게 벌금 300만원이 선고되었고, ○○구청은 피조사시설에 1차 행정처분(경고)을 내 린 바 있다. 3년 후인 2017년, 피조사시설은 이용자 감금 및 무면허 의료행 위로 ○○시 장애인인권센터에 의해 고발되었고, 그 일로 가해자는 약식벌 금 200만원을 선고받고, 피조사시설은 2차 행정처분(시설장 교체)을 받았다. 나. 시설종사자의 이용자에 대한 폭행 및 학대 등 1) 피조사자 ○○○의 이용자에 대한 폭행 피조사자 ○○○은 피조사시설에서 생활재활대리로 근무하고 있다. 피조사자 ○○○은 2018년 일자불상경 이용자 ○△□가 본인을 공격 하려고 하여 방어 차원에서 어쩔 수 없이 1회 가량 때린 적이 있다고 진술 하였으나, 조사과정에서 확보한 CCTV 촬영영상 2건에 따르면 본인이 자백 한 건 외 두 건의 폭행사실이 추가로 인정된다. 가) 피조사자 ○○○은 2018년 7월 경 피조사시설 2층 프로그램실 앞 복도에서, 이용자 ○△□(1985년생, 여, 지적1급)가 프로그램실에 들어가려 고 하자, 그 행위를 제지하며 ○△□의 왼쪽 머리부위를 손바닥으로 한 대 때리고, 저항하는 ○△□의 손을 붙잡아 얼굴부위를 8차례 가량 추가로 때 린 사실이 있다. 나) 또한, 피조사자 ○○○은 2018년 7월 경 피조사시설 2층 식당에서, 이용자 ○△□가 이용자 ▽△○(1972년생, 남, 지적2급)에게 다가가자, 손바 닥을 이용해 ○△□의 뒤통수를 때리고 바닥에 넘어뜨리는 등의 유형력을 행사한 사실이 있다. 2) 피조사자 △△△의 이용자에 대한 폭언 및 폭행 피조사자 △△△은 피조사시설 3층 여성생활방에서 생활재활교사로 근무하고 있다. 피조사자 △△△은 이용자들을 폭행하거나 폭언하는 등 학대한 사실 이 없다고 부인하나, 조사과정에서 확보한 CCTV 촬영영상 및 피해자·목격 자 진술 등을 종합하면 아래와 같은 행위가 인정된다. 가) 피조사자 △△△은 2018년 6~7월 경, 피조사시설 ○○○방 거실 에서 이용자 ○△□(1985년생, 여, 지적1급)가 같은 방 ○◎△(1990년생, 여, 지적1급)의 얼굴을 꼬집으려 하자 이를 막는 과정에서 ○△□의 뺨을 때리 고 바닥에 밀쳐 넘어뜨린 후 종아리를 때리는 등 폭행한 사실이 있으며, 2018. 6. 27.에는 ○△□의 문제행동 수정을 이유로 고추냉이 섞은 물을 강 제로 먹인 사실이 있다. 나) 또한, 피조사자 △△△은 식사지원 및 신변처리 과정에서 이용자 ○□△(1970년생, 여, 뇌병변1급) 및 □◇◎(1983년생, 여, 지체1급) 등 ○○ ○방 이용자들에게 “씨발년, 썅년, 병신, 바보” 등의 욕설을 수시로 하고, 대변을 많이 본다는 이유로 밥을 덜어낸 후 적게 준 사실이 있다. 3) 피조사자 □□□의 이용자에 대한 폭언 및 폭행 피조사자 □□□은 피조사시설 3층 여성생활방에서 생활재활교사로 근무하고 있는 자로, 2011년과 2013년 이용자 ○△□에게 제압복을 입혀 12 시간 잠을 자게 한 혐의로 2014년 고발조치된 바 있다. 피조사자 □□□은 이용자에게 폭언이나 폭행을 한 적 없다고 주장하 나, 2018. 7. 2. □□□이 작성한 ○△□에 대한 개인관찰기록지 및 생활일 지, 피해자·목격자 진술 등을 종합하면 아래와 같은 행위가 인정된다. 가) 피조사자 □□□은 2015월 10월부터 2017년 1월 중의 일자불상 경, 당시 피조사시설 ○○방 거실에서 대소변을 자주 본다는 이유로 이용자 ○□△(1970년생, 여, 뇌병변1급)의 뒤통수와 엉덩이를 손으로 때리는 등 두 차례 가량 폭행한 사실이 있다. 나) 또한, 피조사자 □□□은 2018년 8월경까지 대변을 많이 본다는 이유로 이용자 □◇◎(1983년생, 여, 지체1급)과 ◇▽○(1985년생, 여, 뇌병 변1급) 등에게 “썅년, 바보”라고 욕을 하거나, “왜 이렇게 자주 싸냐”며 핀 잔을 주는 등, 거동이 불편한 장애인의 신변처리 과정에서 당사자에게 수치 심을 주는 말을 한 사실이 있다. 다) 피조사자 □□□은 2018. 7. 2. 깨무는 행동을 수정한다며 이용자 ○△□(1985년생, 여, 지적1급)에게 고추냉이 섞은 물을 억지로 먹인 사실이 있다. 4) 피조사자 ◎◎◎의 이용자에 대한 폭행 및 학대 피조사자 ◎◎◎는 피조사시설 2층 남성생활방에서 대체 생활재활교 사로 근무하고 있는 자로서, 2019. 8. 5. 피해자 △□◎(1988년생, 남, 발달1 급)에게 유형력을 행사하여 치아 2개가 발치되는 상해를 입게 하였다는 혐 의로 고발되어 수사 중에 있다. 피조사자 ◎◎◎는 △□◎을 포함하여 이용자를 폭행한 적 없다고 주장하나, 목격자 및 참고인 진술에 따르면 아래와 같은 행위가 인정된다. 가) 피조사자 ◎◎◎는 2016년 일자불상경, 이용자 □◎◇(1996년생, 남, 지적1급)이 피조사자 ◎◎◎의 멱살을 잡았다는 이유로, □◎◇을 당시 의 ◇◇방(지금의 ◇◇◇방 자리)으로 끌고 들어가 □◎◇의 뺨을 주먹으로 때리는 등 폭행하였으며, 2018년 말까지 □◎◇이 복도에 드러눕는 등 문제 행동을 할 때마다 목에 헤드락(head rock)을 걸어 억지로 일으키는 등 학대 한 사실이 있다. 나) 또한, 피조사자 ◎◎◎는 이용자 ◎◇▽(1993년생, 남, 지적1급)에 게 밥을 먹일 때마다 수건으로 ◎◇▽의 귀를 감싼 후 뒤로 세게 잡아 당 겨 억지로 입을 벌리게 한 후 밥을 욱여넣는 등 가혹적인 방법으로 ◎◇▽ 의 식사를 보조한 사실이 있다. 5) 피조사자 ◇◇◇의 이용자에 대한 폭언 및 폭행 피조사자 ◇◇◇은 피조사시설에서 생활재활팀장으로 근무하고 있다. 피조사자 ◇◇◇은 이용자에게 폭언하고 폭행하는 등 가혹행위 한 사실 일체를 부인하나, 피해자 및 목격자 진술 등을 종합하면 아래와 같은 행위가 인정된다. 가) 피조사자 ◇◇◇은 일자불상경 피조사시설 ○○○방에서 이용자 ○△□(1985년생, 여, 지적1급)의 이마를 손바닥으로 때리고, 복도에서 이용 자 ▽○△(2006년생, 여, 지적2급)의 뒤통수를 때리는 등 폭행한 사실이 있 다. 나) 또한, 피조사자 ◇◇◇은 이용자 ◇▽○(1985년생, 여, 뇌병변1급) 와 이용자 ▽○△에게 “씨발년아, 밥 천천히 먹으라고!,” “쌍년” 등과 같은 욕설을 수시로 하고, 이용자 ○□△에게 식사지원을 하면서 소리를 지르는 등 위압감을 느끼게 하는 언행을 한 사실이 있다. 6) 그 외, 신변처리 및 식사지원 과정에서의 인격권 침해 위 인정사실에서 거론된 생활재활교사 외에도 이용자에게 욕설 등을 하였다는 생활재활교사들이 추가 거론되었고, 그 침해 유형은 아래와 같다. 가) 위 인정사실의 피조사자들은 피조사시설 내 이용자에 대한 욕설 은 전혀 없었다고 주장하나, 이용자 △◎□ 및 참고인 ▲▲▲의 진술에 따 르면 일부 남성 생활재활교사들이 이용자들에게 “야 이 새끼야”라는 호칭 을 사용한 것으로 나타났으며, 이용자 ◇▽○, ○□△과 종사자 ■■■, ▲ ▲▲ 진술을 종합하여 보면 일부 여성 생활재활교사들이 이용자들에게 “씨 발, 썅년들아”라는 욕을 수시로 사용한 사실이 있다. 나) 또한, 이용자 ○□△, □◇◎, ◇▽○ 등의 일치된 진술에 따르면, 일부 여성 생활재활교사들은 여성 이용자들이 대변을 보면 “또!”라고 말하 며 머리를 때리거나, 기저귀 교체 시 “그만 싸, 왜 이렇게 많이 싸”라고 소 리 지르는 등, 신변처리 과정에서 장애인에게 수치심을 주는 언행을 수시로 한 사실이 있다. 다) 그 외, 참고인 ▲▲▲ 및 종사자 ▼▼▼, ●●● 의 진술을 종합 하여 보면, 일부 생활재활교사들은 여성 이용자들에게 엉덩이 발진이 나거 나 하반신이 대변으로 범벅이 될 때까지 기저귀 교체를 해주지 않았고, 식 사지원 과정에서 “썅년들아, 누구부터 먹을래?”라고 욕을 하거나, 대변을 많이 본다는 이유로 식사량을 한 두 숟가락 정도로 줄인 사실이 있다. 다. 이용자에 대한 기본적 보호의무 소홀 1) 이용자 ◇○▽은 2018. 4. 6. 03:20 의자에 앉아 있다가 갑자기 뒤로 넘어지는 사고를 당하였고, 다음날인 4. 7. 10:30 다리를 저는 모습을 우연 히 발견한 타 종사자에 의해 병원에 긴급 후송되었다가 경막외출혈로 수술 치료를 받았다. 그런데 사고 당일 담당 생활재활교사였던 ◇◇◇은 목전에 서 ◇○▽이 낙상하는 사고를 직접 목격하였음에도 불구하고, ◇○▽에게 즉시 달려가 상태를 확인한 후 필요한 응급조치를 하거나 다음 근무자가 위험상황에 즉시 대처할 수 있도록 업무일지에 작성하여 인계하는 등의 업 무를 소홀히 하였다. 이에 2018. 6. 18. 피조사시설 내 인권지킴이단이 ◇◇ ◇에 대한 주의조치와 야간근무자에 대한 매뉴얼 구축을 권고하였으나, 피 조사시설에서 당사자에게 인사상의 불이익 조치를 하거나 재발방지 대책을 마련한 것은 없다. 2) 이용자 ◎▽◇은 2019. 8. 11. 09:30경 목욕 도중 혼자 좌변기에서 볼 일을 보고 내려오다가 바닥에서 미끄러지면서 낙상사고로 팔이 완전히 골절되는 상해를 입었다. ◎▽◇은 봉을 잡아야만 겨우 일어설 수 있는 정 도의 신체적 기능을 가진 휠체어 사용 장애인으로서, 목욕으로 인해 미끄러 워진 욕실바닥에서는 반드시 타인의 도움이 요구되나, 당시 옆에 있던 피조 사자 □□□은 ◎▽◇ 혼자 신변처리를 하도록 방치하였고, 그로 인해 안전 사고가 발생하였다. 그러나, 그러한 업무상 부주의에도 불구하고, 피조사시 설은 □□□에 대해 주의조치를 포함한 어떠한 인사상의 조치도 하지 않았 다. 3) 이용자 ○△□는 2019. 9. 21. 새벽 경, 원인불명의 사유로 왼쪽 옆머 리가 찢어져 봉합수술을 하였다. 당시 야간업무 종사자였던 피조사자 ◆◆ ◆은 “직접 그 현장에 있지는 않았으나 침대 모서리에 부딪혀 상해를 입은 것으로 추정된다”라고 진술하였는데, 피조사시설은 이에 대해 정확한 사건 경위도 파악하지 않았음은 물론, 야간근무를 소홀히 한 ◆◆◆에게 주의를 주거나 야간 안전사고 매뉴얼을 마련하는 등 어떠한 조치도 하지 않았다. 4) 종사자 ◎◎◎ 및 참고인 ▲▲▲ 진술, 생활일지 및 주야간업무일지 등을 종합하여 보면, 피조사시설에서는 이용자에 대한 사건·사고가 수시로 발생하고 있으나, 대부분의 생활재활교사들은 결과적 치료행위만 단순히 기 재할 뿐, 그 상해의 발생경위 및 처리에 관한 내용을 생활일지나 주야간업 무일지 등에 기록하고 있지 않다. 이에 피조사시설에서는 업무상 부주의로 인해 발생한 이용자 사건·사고에 대해 징계 등 인사 상 불이익을 받은 종 사자는 없다. 라. 장애인 학대 신고의무 위반 1) 종사자 및 참고인, 당사자 진술을 종합하여 보면, 상당수의 종사자들 이 2018년 이후 피조사시설 이용자에 대한 욕설 및 폭행 등 장애인 인권침 해를 인지하고 있었음에도, 이 직권조사의 원인이 된 진정사건 외에는 공식 적으로 문제제기하거나 외부에 신고한 경우가 없다. 2) 또한, 피조사시설 전(前) 사무국장인 피조사자 ▽▽▽은 2018년 6~7 월 경, 피조사자 ○○○과 피조사자 ◎◎◎가 이용자 ○△□를 폭행 및 가 혹행위 하는 영상 등을 입수하였음에도 불구하고 관련자를 징계하거나 경 찰 등에 신고하는 등의 조치를 하지 않았고, 퇴사 직전 영상을 삭제함으로 써 증거의 인멸을 시도하였다. 3) 뿐만 아니라, 피조사시설 위탁 법인인 ○○○○재단은 두 차례에 걸 친 행정처분 이후에도 가해자를 징계하거나 재발 방지를 위한 대책을 마련 하는 등의 적극적인 조치를 하지 않고, 지도.감독 기관의 행정처분 내용에 만 사후 대처하는 등 이용자 인권침해 문제에 대해 미온적으로 대응해 온 사실이 있다. 4. 판단 가. 피조사자 ○○○, △△△, □□□, ◎◎◎, ◇◇◇의 폭언·폭행 및 학 대 행위 등에 대하여 「헌법」제10조에 따라 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지 며, 같은 법 제12조 제1항에 따라 외부로부터 신체의 안전성과 정신의 온전 성을 침해당하지 않을 권리인 신체의 자유를 보장 받는다.「형법」제260조 제1항은 “사람의 신체에 대하여 폭행을 가한 자에게 2년 이하의 징역, 500 만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료”에 처하도록 하고 있고, 같은 법 제273 조 제1항은 “자기의 보호 또는 감독을 받는 사람을 학대한 자”에게 같은 형량을 주도록 하고 있다. 「장애인복지법」제2조 제3항은 "장애인에 대하여 신체적.정신적.정 서적.언어적 폭력이나 가혹행위, 경제적 착취, 유기 또는 방임을 하는 것" 을 "장애인에 대한 학대행위"라고 규정하면서, 같은 법 제59조의9에 따라 “장애인의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위(제2호)”와 “자신의 보호.감독을 받은 장애인을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위(제3호), “장애인의 정신건강 및 발달에 해를 끼치는 정서적 학대행위(제6호)” 등을 하는 것을 명시적으로 금지하고, 이 를 어길 경우 같은 법 제86조 제3항에 따라 “5년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금”에 처하도록 하고 있다. 이 사건 인정사실 나항의 1) 내지 5)의 ○○○, △△△, □□□, ◎◎◎, ◇◇◇은 피조사시설의 생활재활팀장, 생활재활대리, 생활재활교사들로서 이용자의 생활지원과 안전, 인권보호의 의무를 부여받은 자임에도 불구하 고, 말을 듣지 않는다는 이유로, 혹은 대소변을 자주 본다는 이유로 이용자 들을 폭행하거나 폭언하는 등 신체적·정신적 고통을 가한 사실이 있으며, 문제행동 수정을 목적으로 고추냉이 섞은 물을 마시게 하고, 신변처리의 어 려움을 이유로 식사량을 밥 한두 숟가락으로 임의조절 하였다. 이는「장애 인복지법」제59조의9 제2호·제3호·제6호,「형법」제260조 제1항 및 제273조 제1항에 따른 폭행 및 장애인에 대한 학대에 해당하는 것으로써,「헌법」제 10조 및 제12조 제1항에서 보장하고 있는 피해자들의 인격권과 신체의 자 유를 침해한 행위에 해당된다고 판단된다. 나. 피조사자 ◇◇◇ 및 □□□, ◆◆◆의 이용자에 대한 기본적 보호의무 소홀에 대하여 「헌법」제10조는 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권 을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다.”라고 규정하여, 국가의 기본권 보호 의무를 명시하고 있고, 국가와 지방자치단체는「사회복지사업법」제34조 제 1항 및「장애인복지법」제59조, 제58조 제1항 제1호 등의 규정에 따라 일반 가정에서 생활하기 어려운 장애인의 최소한의 기본적 삶의 보장을 위해 장 애인거주시설을 설치·운영하고 있다. 이와 같은 맥락에서 보면, 피조사시설과 같은 장애인거주시설의 설립 목적은 이용자의 거주와 기본적인 일상 지원, 건강관리 등에 있다 할 것이 며, 따라서 이러한 임무를 성실히 이행하는 것은 시설 종사자의 직무상 의 무이고, 그 의무를 해태하는 것은 시설의 설립 목적에 반하는 행위로 볼 수 있다. 특히, 피조사시설의 이용자인 중증장애인은 스스로 방어능력이 부족 하므로 그에 대하여 보호할 의무가 있는 자가 부담하는 책임은 더욱 무겁 다고 할 것인데, 이는 그러한 종사자의 의무가 이용자의 생존과도 직접적으 로 연관되기 때문이다. 그러한 이유에서 「장애인복지법」 제59조의9 제3호는 자신의 보호·감독을 받는 장애인에 대해 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 행위를 금지하고 이를 어기는 경우 같은 법 제86조에 따라 5년 이하 의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 하고 있는 것이다. 이 사건의 인정사실 다항 1)의 피조사자 ◇◇◇은 이용자 ◇○▽이 뇌출 혈 증상으로 낙상하였을 때 신속히 외부 병원으로 후송하여 전문가인 의사 에게 진료를 받도록 하거나 관련 내용을 일지에 기록함으로써 필요한 후속 조치를 하도록 하는 등 이용자의 기본적 보호 및 치료를 위한 최소한의 의 무를 해태하였고, 인정사실 다항 2), 3)의 피조사자 □□□과 피조사자 ◆◆ ◆역시 업무 부주의로 인해 이용자 ◎▽◇ 및 이용자 ○△□에게 각각 골 정상 및 두부열상을 입게 하는 등 일상생활에 어려움이 있는 중증장애인의 안전을 도모해야 할 의무를 충실히 이행하지 않았다. 이는 「장애인복지법」 제59조의9 제3호에 따른 장애인의 기본적 보호의무를 소홀히 한 것으로서 「헌법」 제10조 및 제12조에서 연유하는 피해자들의 건강권 및 신체의 안전 을 보장받을 권리를 침해한 것이라고 판단된다. 다. 장애인 학대 신고의무 위반 등에 대하여 앞에서 살펴보았듯이 「헌법」 제10조 후단의 국가의 보호의무의 적정한 수행과 같은 법 제12조의 신체의 안전이라는 기본적 권리를 보장하기 위하 여, 중증장애인과 같이 자신의 방어능력이 취약한 사람에 대해서는 사회적 인 특별한 배려와 책임이 따른다고 할 것인바,「사회복지사업법」제34조 제 1항 및「장애인복지법」제59조, 제58조 제1항 제1호 등의 규정에 따라 국가 와 지방자치단체가 설치한 장애인거주시설의 운영자는 같은 법 제60조의4 제1항에 따라 시설 이용자의 인권을 보호하고, 인권이 침해된 경우 즉각적 인 회복조치를 하여야 할 의무가 있다. 그리고, 그 의무이행의 강제를 위해 같은 법 제59조의4 제2항 제1호에 따라 직무상 장애인학대 및 장애인 대상 성범죄를 알게 된 사회복지시설의 장과 종사자는 지체 없이 장애인권익옹 호기관 또는 수사기관에 신고하여야 하고, 이를 위반한 경우 같은 법 제90 조 제3항 3의4호에 따라 300만원 이하의 과태료에 처할 수 있다. 그런데, 인정사실 라항 1)에서와 같이 피조사시설 종사자들은 이용자들 이 상당기간 동안 폭언 및 폭행에 노출되어 있었음에도 불구하고, 이 직권 조사의 원인이 된 진정이 제기되기 전까지 그 행위를 중단하기 위한 어떠 한 노력도 하지 않았다. 또한, 인정사실 라항 2)의 전(前) 사무국장 ▽▽▽은 이용자 폭행 동영 상을 입수한 2018. 당시, 시설장 직무대행을 맡은 총 관리책임자로서 피조 사시설에서 일어난 이용자 학대 사건에 대해 피해자와 가해자를 분리하거 나 가해자를 징계하거나 외부에 신고하는 등, 피해자 권리회복을 위한 최소 한의 조치를 하여야 할 의무가 있었음에도 불구하고 그 책임을 다하지 않 았고, 이로 인해 피해가 지속되게 하였다. 따라서, 장애인 폭행 및 학대사실을 인지하고도 이를 외부에 신고하지 않은 피조사시설 종사자들의 행위는「장애인복지법」제59조의4 제2항 제1 호에 따른 장애인학대 신고의무 위반에 해당하고, 전(前) 사무국장 ▽▽▽의 행위는「장애인복지법」제58조 제1항 제1호에 따른 시설장의 이용자 인권 보호의무 및「장애인복지법」제59조의4 제2항 제1호에 따른 장애인학대 신 고의무 위반에 해당한다고 판단된다. 라. 조치의견 1) 피조사자들의 이용인들에 대한 폭행 및 학대 등 인권침해 관련 피조사자 ◎◎◎의 이용자 △□◎에 대한 상해 사건은 이미 수사 중 에 있으나, 그 외 피조사자 ○○○의 이용자 ○△□에 대한 상습폭행, 피조 사자 △△△의 이용자 ○△□에 대한 폭행 및 이용자 ○□△·□◇◎에 대 한 상습폭언, 피조사자 □□□의 이용자 ○□△에 대한 폭행 및 이용자 ◇ ▽○에 대한 상습폭언, 피조사자 ◎◎◎의 이용자 □◎◇에 대한 폭행 및 학대, 피조사자 ◇◇◇의 이용자 ○△□·▽○△에 대한 폭행 및 ◇▽○· ○□△에 대한 상습폭언 등에 대하여는 아무런 조치가 이루어지 않았으므 로, 이에 대해서는 수사기관에 수사의뢰하는 조치가 필요하다고 판단된다. 3) 장애인 학대 신고의무 위반 관련 피조사자 ▽▽▽은 CCTV를 통해 시설 내 이용자 인권침해가 인지된 2018년 6~7월 당시, 피조사시설의 사실상의 최고 관리자로서 피해자 권리회 복 및 가해자 징계 등의 권한과 의무가 있었음에도 불구하고 그 책임을 다 하지 않은 책임이 크다 할 것이나, 현재 피조사시설에서 퇴사한 상태로 자 체 징계 등은 의미가 없는 상태이다. 다만,「장애인복지법」제59조의4 제2항 제1호는 “「사회복지사업법」 제14조에 따른 사회복지 전담공무원 및 같은 법 제34조에 따른 사회복지시 설의 장과 그 종사자”에게 학대신고의무를 부여하고 있으므로, 이를 위반한 죄에 대해서는 같은 법 제90조에 따라 과태료 부과가 필요하다고 판단된다. 한편, 이용자에 대한 폭언 및 폭행 등 장애인 학대사실을 알고도 그 사 실을 묵인한 종사자들은 모두 위와 같은 이유에서 과태료 부과 대상이 될 것이나, 이 사건에서는 책임의 소재가 가장 높은 피조사자 ▽▽▽에 대해서 만 우선적으로 조치할 필요가 있다. 3) 피조사시설 내 인권침해 사건의 반복적 발생 관련 피조사시설은 2014년과 2017년 이미 두 차례에 걸쳐 이용자에 대한 인권침해 사건과 관련하여 고발 및 행정처분이 이루어졌다. 그러나, 그 이후에도 피조사시설은 자체 개선을 이루지 못하여 이용 자 인권침해와 보호 소홀에 관한 문제가 지속적으로 발생하고 있고, 확인된 피해자만 해도 12명에 달할 정도로 그 피해가 광범위하다. 특히, 그러한 문 제가 신변처리 및 식사지원과 같이 기본적인 생활영역에 있다는 것과 문제 행동을 일으키는 이용자를 대하는 태도가 가혹행위에 이를 정도라는 것이 간과하기 어렵다. 그런데, 그보다 더 큰 심각성은 과거 이용자의 인권을 침해한 종사자 가 내부적으로 별다른 징계를 받지 않고 여전히 근무한다는 점과 새로운 사건의 가해 혐의자가 생활재활팀장, 생활재활대리 등 중간관리자라는 점이 다. 따라서, 해당 지방자치단체장은 피조사시설에게 「장애인복지법」 제62조 제1항 제4호 및 같은 법 시행규칙 제44조의 6관련 "장애인복지시설 행정처 분기준"을 엄격 적용하여 시설폐쇄 등 필요한 행정조치를 하여야 할 것이 다. 한편, ○○○○재단은 피조사시설의 지휘감독 책임이 있는 기관으로서, 피조사시설에서 일어난 2014년과 2017년 고발사건에 대해 문제가 재발하지 않도록 타 시설에 견주어 더욱 노력하였어야 하나, 그에 대해 적극적인 조 치를 하지 않아 피조사시설에서 인권침해가 지속적으로 발생하게 한 책임 이 크다. 따라서, ○○○○재단에 대해서는 「사회복지사업법」 제26조와 제1 항 제6호의 “법인이 운영하는 시설에서 반복적 또는 집단적 성폭력범죄 및 학대관련범죄가 발생한 때 설립허가를 취소하여야 한다”라는 규정에 따라 행정조치할 필요가 있다고 판단된다. 5. 결론 이상과 같은 이유로, 「국가인권위원회법」 제34조 제1항 및 제44조 제1항 제1호에 따라 주문과 같이 결정한다.