장애인거주시설 인권조사 요청

1. 진정요지 진정인은 사회복지법인 ??재단의 대표 이사이다. 본 법인 산하 장애인 거주시설인 ??재활원과 ??요양원에서 2007년부터 현재까지 동 시설의 원장과 종사자들의 보호의무 소홀로 거주 장애인들이 사망하거나 다치는 사고가 발생하고, 거주 장애인들을 정신병원에 보호의무자 동의 없이 입원 시켰음에도 이를 축소?은폐하고 있다는 지역 장애인인권단체의 의혹이 제기 되고 있는바, 국가인권위원회의 진상조사를 원한다. 2. 관련규정 〔별지 1〕과 같다. 3. 인정사실 진정서와 진정인이 제출한 자료, 피진정인들의 진술서와 문답서, 대면조 사보고서, 참고인들의 진술서와 문답서, ??재활원과 ??요양원이 제출한 자료에 의하면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 시설현황 등 기초사실 1) 이 사건 법인과 시설의 기본현황 2015. 12. 현재 사회복지법인 ??재단(이하 "법인"이라 한다) 산하에 는 1992. 9. 중증장애인 거주시설로 신고한 ??요양원과 2000. 9. 지적장애 인 거주시설로 신고한 ??재활원이 있다. ??재활원(사무국장 박??가 원장 겸임)은 종사자 58명, 거주 지적장애인이 156명이며, 국가 및 지방자체 단체로부터 연간 약 32억 8천만원의 보조금을 지원받고 있다. ??요양원 (원장 김??)은 종사자 28명, 거주 중증장애인이 39명이며 국가 및 지방자 체단체로부터 지원받는 보조금은 연간 약 15억원이다. 2) 법인의 진정배경 및 국가인권위원회의 조사개시 결정 2004. 12. ??요양원과 ??재활원에서 발생한 거주 장애인들에 대 한 인권침해와 재정비리 사건과 관련하여 검찰수사가 받은 후, 법인 이사 등 운영진이 퇴진하고 2005. 7. 시설 종사자들을 중심으로 하는 노조가 법 인 이사회와 시설 인사위원회에 참여하면서 ??요양원과 ??재활원의 시 설장 및 사무국장은 시설 종사자들 중에서 임명되어 왔다. 그러던 중 2014. 12. 시설 내에서 발생한 거주인 故 배??의 사망 사건을 계기로 법인 이사회가 2007년부터 산하 시설에 발생한 거주인 사망 과 상해사건, 거주인들의 정신병원 입원에 대한 자체 진상조사를 실시하도 록 하였으나, 해당 시설장과 간부들이 명확한 진상조사 및 책임자에 대한 조치 등을 취하지 아니한 채 사건을 은폐?축소하고 있다는 의혹과 비판이 제기되면서, 법인 대표이사의 명의로 우리 위원회에 진상조사를 의뢰하는 진정이 제기되기에 이르렀다. 이에, 국가인권위원회는 기초조사를 실시하여 비록 진정접수 시점으로 부터 1년 이상의 기간이 경과하였더라도 2007년부터 현재까지 사망한 29명 의 시설거주인 중에서 사망원인이 단순 병사나 고령에 의한 경우이거나 상 해경위와 정신병원 입원 조치가 비교적 명확한 사건을 제외하고 공소시효 또는 민사상 시효가 완성되지 아니한 사건에 대하여 「국가인권위원회법」 제32조 제1항 4호의 단서규정에 따라 조사하기로 결정하였다. 나. 피해자 이?? 사망사건 2000. 9. 15. ??재활원에 입소한 피해자 이??(남, 1961년생, 지적장 애 2급)은 2007. 10. 15. 11:30경 동 시설 별관 출입구 중앙계단에 앉아 휴식 을 취하고 있었는데 같은 시설 거주인 박??(남, 1943년생, 지적장애 2급) 이 식당 가는데 방해가 된다는 이유로 피해자 이??과 실랑이를 벌이다 뒤에서 발로 차 밀어 넘어뜨렸다. 이 사건으로 피해자 이??은 경추 손상 을 입고 병원 응급실에 후송되어 치료를 받다가, 2007. 10. 22. ???병원 중환자실에서 패혈성 쇼크 및 급성신부전으로 사망하였다. 시설 사례관리와 상담기록지에 의하면, 피해자 이??은 “타인에 대해 참견이 심하고 괴롭히는 경우가 많아 타생활인과 다툼이 잦다.”고 기재되어 있고, 가해자 박??은 “먹는 것에 대한 욕구가 강하며 대인관계에 일방적 인 경향이 있어 본인의 뜻이 관철되지 않을 경우 물리적인 힘을 행사할 때 가 있어 주의를 요함.”이라고 기재되어 있다. 따라서, 이들간에 언제든지 다툼이 일어날 수 있을 것이라는 점이 예측 되므로 시설 종사자들은 거주인들간의 돌발적인 상황에 대한 주의를 기울 일 필요가 있었고, 더구나, 당시 사건 발생 시점은 점심식사 준비시간으로 다수의 거주 장애인들이 식당에 가기 위해 별관 중앙계단과 앞마당에 모여 대기하고 있었으므로 더욱 주의가 필요하였음에도 생활관 담당교사 송?? 와 서??, 순찰교사 김??(근무명령 상에는 순찰차 2명 배치이나 교육관 계로 1명만 배치)이 현장에 없어 이??과 박??의 다툼을 제지하지 못하 였고,콘크리트 재질의 계단에는미끄럼 방지나충격완화 설비가 없었다. 피해자 이??의 사망사건이 발생한 후, 당시 ??재활원장 김??(퇴 사)는 사건발생 경위에 대한 명확한 진상조사를 하지 않은 채, 가해자인 박 ??은 ?? ?? 소재 ???병원에 입원시켜 정신과 치료를 받도록 하고, 순찰교사 김??은 보호조치 소홀을 이유로 2007. 11. 20. 정직 1월의 징계 조치를 하였다. 그러나, 당시 노조지회장 김??이 항의서를 제출하자 인사위원회는 2008. 4. 11. 순찰교사 김??에 대한 징계를 무효취지로 재심의할 것을 결 정하였으며, 2008. 4. 14. ??지방노동위원회의 부당징계 구제 신청사건에 서 ??재활원장 김??가 징계를 철회하는 화해조서(??2008부해000)를 작성함으로써 순찰교사 김??에 대한 징계는 철회되었다. 이외 ??재활원장 김??는 사무국장 김??(퇴사), 과장 성??, 담 당 생활교사 서??, 나?? 등에 대해서 시말서를 받고 경고 조치하고, 사 고예방을 위한 개선대책으로 원내순찰 강화(기존 1명에서 2명 추가 편성), 위험지역 및 경사로 정비사업 진행, 폭력행동 거주인 집중관리 및 교육 등 을 실시하였다. 다. 피해자 이?? 사망사건 ??요양원에 2004. 12. 10. 입소한 피해자 이??(남, 1949년생, 지적장 애 1급)은 2008. 12. 4. 06:00경 담당 생활교사 오??이 거실에서 식사준비를 하다가 생활실(난초방)에서 "쿵"하는 소리를 듣고 가보니 의식이 혼미한 채 쓰러져 있어, 같은 날 06:40경 ??삼성병원 응급실로 이송되어 치료를 받았으나, 2008. 12. 12. 18:20경 낙상에 의한 뇌 좌상, 급성경막하 출혈 및 심폐부전으로 사망하였다. 피해자 이??은 평소 온유한 성품으로 다른 거주인들과 다툼은 없었 으나, 하체의 근력이 약하여 보행에 어려움을 겪고 있었고, 사건 당시 담당 생활교사 오??이 생활실 공동거실에서 식사 준비를 하던 중 피해자 이? ?이 혼자 일어나 화장실에 가려고 방문을 열다가 균형을 잃고 뒤로 넘어 지면서 뒤통수를 TV장식장모서리 부분에 부딪쳤다. 그러나, 당시 ??요양원 원장 김??(퇴사)는 피해자 이??이 어떤 경위로 상해를 입은 것인지에 대하여 명확한 사실 확인 없이 단순히 피해 자가 뒤로 넘어진 것이라고 판단하여, 담당 생활교사 오??, 생활팀장 최 ??, 생활주임 김??, 사무국장 노??에 대한 조치는 취하지 아니하고 실내 안전을 위해탁자나 TV장식장 등의모서리에충격완화 장비를 설치하 였다. 한편, ??요양원장 김??는 피해자 이??의 사고경위를 ??삼성병 원에 고지하지 않았고, 2008. 12. 15. 피해자의 사망원인이 외인사가 아닌 병사로 기재된 사망진단서(??삼성병원 담당의사 이??, 2008. 12. 13. 작 성)에 기초하여 ??광역시 ?구청장에게 피해자의 퇴소보고를 하였다. 라. 피해자 배?? 사망사건 피해자 배??(여, 1970년생, 지적장애 1급)은 ??재활원에 2002. 1. 22. 입소하였다. 야간 생활교사 전??은 2014. 12. 3. 06:20경 별관 2층 여성생 활관에서 피해자 배??이 입가에 백설기 떡으로 보이는 음식물이 묻은 채 로 의식이 없이 누워있는 것을 발견하고 심폐소생술을 하다 119로 ??삼 성병원 응급실로 후송하였다. 하지만 피해자 배??은 이미 수 시간 전 질 식하여 사망한 상태로 유족에게 인계되었고, 유족은 피해자의 부검을 원하 지 않았다. 피해자 배??은 병원으로 호송되기 전 이미 안색이 창백하고 목이 뻣 뻣했으며 혓바닥이 노출되어 있었고 입속에서 백설기 떡으로 보이는 음식 물이 나왔다. ??삼성병원 응급실 담당의사의 소견에 따르면 피해자의 신 체강직 정도로 보아 응급실에 도착한 06:40경으로부터 5∼6시간 전에 이미 기도질식으로 사망한 것으로 추정되었다. 피해자 배??은 윗니 결손으로 평소 음식물을 잘 씹지 못하면서도 급 하게 음식물을 취식하고, 식탐이 강하여 생활실 내 냉장고와 교사 휴게실 등에서 몰래 음식물 등을 꺼내 먹는 행동특성이 있어 생활지도 교사들의 특별한 행동관찰 등 주의가 필요했다. 그러나, 2014. 12. 3. 09:00경부터 익일 12. 4. 09:00경까지 야간 근무자 였던 생활교사 전??은 2015. 12. 3. 15:40경 피해자 배??에게 간식으로 백설기 떡을 지급하고 남은 백설기 떡을 별도의 시건 장치 없이 교사 휴게 실 선반에 두고, 2015. 12. 4. 00:25경부터 같은 날 03:23경까지 교사 휴게실 에서 취침을 하고 일어나 거주인 방을 살핀 뒤 같은 날 06:20경 기상하여 피해자를 발견할 때까지 피해자가 야간에 백설기 떡을 먹다가 기도 질식에 의한 호흡곤란 징후를 관찰하지 못하는 등 야간근무자로서 거주인의 보호 업무를 소홀히 하였다. 당시 ??재활원의 사무국장과 원장을 겸임하고 있던 박??는 징계위 원회를 소집하여 담당 생활교사 전??을 2015. 3. 해임하였으나, 이의신청 을 받아들여 205. 9. 10. 정직 3개월로 감경하였고, 여성지원팀장 이??, 사 무국장을 겸임한 자신에 대하여는 서면 경고하였다. 안전사고를 예방하기 위한 조치로는 교사휴게실을 정리하고 야간근무 시에는 거실에서 대기하도록 하였으며, 약과 음식물을 보관하기 위한 잠금 장치를 설치하였다. 평일과 공휴일의 주·야간에는 안전사고 정기점검을 실 시하도록 하고, 시설 거주인과 종사자의 안전교육을 월 1회 이상 실시하고 관련 지침서와 일지를작성하도록 하였다. 마. 피해자 권?? 상해사건 2002. 4. 24. ??재활원에 입소한 피해자 권??(남, 1961년생, 지적장 애 2급)은 2009. 4. 3. 06:40경숨을헐떡이고 침을 흘리는 간질 발작 증세를 보여 같은 날 07:20경 119 구급대원으로부터 응급조치를 받았다. 이후, 피해 자 권??이 같은 날 08:45경까지 계속하여 수면을 취하고 반응이 없자 주 간담당 생활교사 강??의 연락을 받은 간호사 손??이 피해자의 상태를 점검하기 위하여 이불을 펼쳐 보다 왼쪽 팔 부위의 옷이 흥건히 젖은 채 왼쪽 팔과 어깨 부위에 수포 및 피부박탈이 된 화상(2도)을 뒤늦게 발견하 고, 재차 119구급대를 불러 ??삼성병원 응급실로 호송하였고, 이어 ?? 병원 등으로 전원하여 치료를 받다가 동 병원 중환자실에서 2012. 3. 22. 24:20경 화상으로부터 연유된 것으로 보이는 폐혈증과 심폐부전으로 사망하 였다. 2009. 4. 3. 06:40경 피해자 권??을 처음 발견한 같은 시설 거주인 표 ??(남, 1952년생 지적장애 1급)는 평소 다른 거주인을 괴롭히거나 장난을 심하게 치는 행동특성을 보였었는데, 피해자가 일어나지 않자 119구급대가 다녀간 직후인 2009. 4. 3. 07:30∼08:00경 아침식사 준비를 위해 담당교사 조??가 생활실을 잠시 비운 사이 같은 시설 거주인 구??와 함께 정수 기의 뜨거운 물을 종이컵 등에 받아 피해자에게 부어 화상을 입혔고, 담당 교사 조??는 이를 인지하지못하고 피해자를 방치하였다. 당시 ??재활원의 원장과 사무국장을 겸임하던 정??(현재는 생활교사로 근무)는 담당교사 조??가작성한 사고조치내용보고서 외에 피해자의 화상 원인에 대한 목격자와 참고인 조사를 실시하지 않았으며, 피해자에 대 한 보호조치 소홀에 대한 관련 직원 문책이나 재발방지대책 등의 후속 조 치를 취하지 아니하였다. 이 사건 당시 부서장은 대리 박??, 과장 성?? 이었다. 바. 피해자 박?? 상해사건 1996. 10. 30. ??요양원에 입소한 피해자 박??(남, 1986년생, 지적장 애 1급)는 2012. 10. 29. 09:00경 원내 식당과 ??요양원 사이 경사로에서 휴식을 취하고 있었는데, 식당에 가스배달을 온 트럭(1톤) 운전자가 피해자 를 발견하지 못하고 후진으로 진입하면서 피해자를 뒷바퀴로 추돌하였고, 이를 우연히 목격한 ??재활원 종사자 정??이 소리를 질렀음에도 트럭 운전자가 이를 듣지 못하고 후진을 3∼4회 계속하여 췌장 파열 및 다발성 늑골골절 등의 중상을 입고, ??삼성병원 및 ??병원 등에 응급 호송되어 16주간 입원치료를 받다가 2013. 2. 25. 퇴원하여 재활치료를 받고 있다. 사건 발생 시각 09:00경은 야간 및 주간 근무 생활교사의 교대시간으 로, 평소 원내 생활실 밖에서 산책하는 것을 좋아하던 피해자에 대한 담당 교사의 관찰 및 동행이 없었으며, 특히 사고 장소는 다수의 거주 장애인들 이 통행하는 장소임에도 가스배달 차량에 대한 진입 안내가 없어 트럭 운 전자가 경사로 30여미터를 후진으로 진입하였다. 당시 ??요양원의 원장 김??(현재 생활교사)은 피해자에 대한 후송 조치와 안전사고 예방을 위해 가스배달 업체 교체, 가스보관실 위치변경, 안전바 설치 등의 조치를 취하였으나, 원내 안전사고 발생 원인에 대한 진 상조사는 명확히 실시하지 아니하고 보호조치를 소홀히 한 관련 직원에 대 해서 구두경고를 하였을 뿐, 그 책임에 상응하는 징계 등의 조치를 취하지 10 - 10 - 아니하였다. 당시 담당생활교사는 김??, 반??, 심??(퇴사), 이??(퇴 사), 이??, 권??, 권□□, 이?? 등이고, 생활팀장은 박??, 사무국장은 오??이다. 사. 시설 거주인의 정신의료기관 입원 2010년부터 현재까지 ??병원, □□병원 등 정신의료기관에 입원한 거 주 장애인은 신??(남, 1976년생, 지적장애1급) 등 13명이다. 이들 거주 장 애인은 모두 중증 지적장애가 있었으나 입원한 정신의료기관은 알코올 환 자가 다수를 차지하는 ??병원(?? ?? 소재)의 폐쇄병동이었고, 거주인 김??는 2013. 1. 음식물에 의한 흡인성 폐렴으로 입원 중 사망하고, 거주 인 신??는 2014. 11. 기저귀 착용 중 급격한 의식저하가 왔는데도 방치되 다가 요로감염과 패혈증 증상으로 타 병원에 이송되어 응급치료를 받은 등 다수의 정신의료기관 입원 거주인들이 일상적인 식사, 배변, 세수, 목욕 등 적절한 위생 및 신변관리를 지원받지못하였다. 피진정인들은 생활교사가 거주 장애인들에 대한 관찰결과 정신병적 질 환 등 특이사항을 발견하면 간호사나 관할 팀장에게 보고하고 촉탁의사의 진료와 진료의뢰(서)에 따라 정신의료기관을 방문하여 진찰을 받아 거주 장 애인의 보호자에게 연락하여 입원시켰고, 매월 1회 주기적으로 면회를 하였 다고 주장한다. 그러나, 정신의료기관에 입원한 거주 장애인 김??, 박??, 박□□, 신 ??, 노??, 전??, 허??, 이?? 등의 시설 개인관찰일지나 상담기록 에는 정신과 입원 필요성을 확인할만한 내용이 불분명하고, 담당 생활교사 가 시설 사무국장이나 시설장에게 입원의 필요성을 보고하고 결재 받은 기 록이 없다. 또한, 촉탁의사가 1주 1회 가량 시설을 방문하여 남긴 진찰기록 의 내용도 대부분 시설 생활교사나 간호사가 시설 거주인에 대한 상태를 설명한 부분에 대하여 추후 관찰 정도로 기록되어 있고, 정신의료기관에 입 원이 필요하다는 소견이나 진료의뢰 내용은 없으며, 시설 거주인을 정신의 료기관에 입원시킬 때 해당 병원의 전문의와 상담한 내용이나 소견서 등이 기록으로 남아 있지도 않다. 한편, 피진정인들로부터 거주 장애인의 입원의뢰를 받은 해당 정신의료 기관장은 정신보건법에 의한 보호의무자가 아닌 자의 동의로 거주 장애인 을 입원시키기도 하고, 정신의료기관에의 입·퇴원 의미를 전혀 이해하기 어 려운 거주 장애인을 자의입원으로 입원시키기도 하였다. 4. 판단 및 조치 가. 시설 거주 장애인들에 대한 보호의무 소홀 ??요양원과 ??재활원은 「장애인복지법」 제58조 제1항 제1호에 의한 장애인 거주시설로서 시설 운영자는 같은 법 제60조의4 제1항과 제2 항에 의하여 시설 이용자의 인권을 보호하고, 인권이 침해된 경우에는 즉각 적인 회복조치를 취하여야 하며, 시설 이용자의 거주, 요양, 생활지원, 지역 사회생활 지원 등을 위하여 필요한 서비스를 제공하여야 한다. 그러나, 이 사건 법인의 ??재활원과 ??요양원에서 발생한 사망 및 상해사건을살펴보면, 위 인정사실의 나.항 ~ 바.항과 같이 피진정인들은 피 해 거주 장애인들의 행동특성을 관찰하고 사고예방 등 안전을 위하여 필요 한 조치를 취할 직무상의 주의의무를 소홀히 한 것으로 판단된다. 피진정인들이 사건 발생 이후, 비록 일부 사건의 경우에는 관련 종사자 12 - 12 - 들에 대한 징계 및 안전대책 등의 조치를 취하기도 했으나, 대부분 명확한 진상조사 및 그에 따른 가해자 및 책임자에 문책, 그리고 재발방지를 위한 개선조치 등을 적절하고 투명하게 취했는지에 대해서는 위 인정사실과 같 이 상당한 의문이 있다. 따라서, 관련 피진정인들에 대해서는 징계 등 엄정한 책임을 묻도록 하 고, 특히 위 사건 중 피해자 배?? 사망사건, 권?? 상해사건과 관련하여 서는 관련 피진정인들이 직무를 소홀히 한 책임이 큰 점, 해당 사안에 대한 적절한 조사가 이루어지지 아니한 점, 공소시효가 경과하지 아니한 점을 고 려하여 이들의 업무상과실치사 및 치상 혐의에 대하여 사법기관에 수사의 뢰하는 것이 필요하다. 나. 시설 거주 장애인들의 정신의료기관 입원 「정신보건법」 제23조 제1항과 제24조 제1항에 의하면 정신의료기관 의 장은 정신질환자로부터 입원신청서를 제출받고 자의입원을 시키거나, 보 호의무자의 동의와 정신건강의학과 전문의의 진단에 따라 정신질환자를 입 원시킬 수 있으며, 정신질환자의 입원결정과 입원 후 치료와 보호는 해당 정신의료기관장의 책임에속한다. 그러나, 시설 거주인이 일시적으로 정신의료기관에 입원하더라도 시 설에서 퇴소하지 않은 이상, 국가 및 지방자치단체로부터의 재정지원을 계 속 받게 되며, 경우에 따라 간병인 활용을 위한 예산 지원도 신청할 수 있 으므로 시설 거주인에 대한 시설의 보호의무가 종료된다고 보기도 어렵다. 따라서 거주 장애인이 시설에서 퇴소하지 않고 정신의료기관에 입원하는 경우에는 해당 정신의료기관의 장과 시설장이 함께 보호의무의 책임이 있 다. 따라서, 인정사실에 의하면 2010년부터 현재까지 13명의 시설거주 장애 인들이 정신의료기관에 입원한 경위가 불분명하고 입원 후 적절한 치료와 보호를 받았는지도 의심이 드나,「정신보건법」에 따른 입원의 결정과 치료 및 보호책임을 해당 정신의료기관장이 아닌 피진정인들에게 묻기는 어려울 것으로 판단된다. 다만, 피진정인들을 포함하여 시설 종사자들이 「정신보건법」 제24조 제1항에 의한 보호의무자 동의 입원요건을 사전에 갖추지 아니하였음에도 시설 거주인을 정신의료기관에 데려가 입원을 요구하는 행위는 이들을 위 법한 인신구속 상태에 놓이게 할 위험이 매우 높고, 입원 중인 시설 거주인 을 퇴소처리 하지 않고 정원으로 간주하면서도 이들이 정신의료기관에서 적절한 치료와 보호를 받고 있는지 여부를 적절히 확인하지 아니한 것은 사실상 방임과 같으므로, 향후 유사한 사례의 재발방지를 위하여 시설 종사 자들에 대한 직무교육이 필요할 것으로 판단된다. 5. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제34조와 제44조 제1항 제1 호 및 제2호의 규정에 따라 주문과 같이 결정한다.