장애인시설 종사자의 거주인에 대한 폭행 등 인권침해

1. 직권조사 개요 가. 직권조사 배경 0000장애인자립생활센터장은 2016. 5. 9. 사회복지법인 000원 산하 00요 양원과 00재활원에서 시설 종사자의 거주인에 대한 폭행 등 인권침해 행위 가 수시로 발생하였다며, 국가인권위원회(이하 “위원회”라 한다)에 진정을 접수하였다. 이에 위원회는 0000장애인자립생활센터로부터 관련 자료를 제출받아 검토하였고, 그 결과 00요양원과 00재활원 소속 생활재활교사들의 거주인들 에 대한 폭행 등 인권침해 행위가 장기간에 걸쳐 발생하였다고 믿을 만한 상당한 근거가 있다고 판단하였다. 이에 2016. 6. 8. 개최된 제6차 장애인차 별시정위원회에서 00요양원과 00재활원에 대한 직권조사를 실시하기로 결 정하였다. 나. 조사대상과 범위 직권조사의 대상기관은 00요양원과 00재활원이고, 최근 5년 이내에 발 생한 인권침해 행위를 조사대상으로 하되, 그 이전에 발생한 행위가 현재까 지 직.간접적으로 영향을 미치고 있는 경우에는 조사대상에 포함하였다. 2. 관련 규정 <별지2> 기재와 같다. 3. 인정사실 피해자, 피조사자 및 참고인의 진술, 00요양원, 00재활원, 0000장애인자립 생활센터 제출 자료 등을 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다. 가. 연혁 및 일반현황 1) "000원"은 1951. 전쟁고아 및 미아 보호와 선도를 위한 육아시설 로 설립되었다가, 1957. 11. 6. 보건사회부의 법인설립 허가로 "사회복지법 인 000원"으로 변경되었다. 이후 1979. 5. 14. 육아시설에서 정신박약아 특 수시설(현 지적장애인거주시설)인 "00재활원"으로 사업목적을 변경하였 고, 2012. 9. 25. 중증장애인요양시설인 "00요양원"을 설립하였다. 같은 날 법인 및 산하시설을 00시 00동에서 00동 009번지로 이전하여 법인 산하에 중증장애인요양시설 00요양원, 지적장애인거주시설 00재활원, 지적장애인특 수교육기관 00학교, 장애인직업재활시설 00보호작업장을 운영하고 있다. 2) 00요양원은 2012. 9. 25. 중증장애인요양시설로 설립인가를 받아 현 재까지 운영 중으로, 2016. 5.말 현재, 중증지적장애인 30명(정원 30명)이 생 활하고 있으며, 종사자는 22명이 근무하고 있다. 3) 00재활원은 1979. 5. 14. 지적장애인거주시설로 설립인가를 받아 현 재까지 운영 중으로, 2016. 5.말 현재, 중증지적장애인 81명(정원 86명)이 생 활하고 있으며, 종사자는 48명이 근무하고 있다. 나. 00요양원에서의 생활재활교사의 거주인 폭행 등 1) 피조사자 이00, 강00의 피해자 김00에 대한 폭행 등 2016. 4. 7. 11:30경 00요양원 생활재활교사인 피조사자 이00는 남자 거주실에서 1급 지적장애인인 피해자 김00의 머리를 약 24회 이상 반복적 으로 짓누르며 “너 이제 못 일어나네, 힘이 다 떨어져가지고...... 나는 아직 쌩쌩해, 더해 봐, 더 해, 오늘 잠 푹 자게 해줄게”라고 말하고, 피해자의 몸을 1회 세게 밀치며 폭행하였다. 이 때 생활재활교사인 피조사자 강00는 거실을 왔다 갔다 하면서 피 조사자 이00가 피해자를 위와 같이 폭행하는 모습을 보았음에도 이를 말리 지 않았고, 내부보고나 신고도 하지 않았다. 당시 00요양원에서 근무하였던 사회복무요원 000(공익신고자 보호조 치에 따라 2016. 2016. 4. 19 000 00)는 핸드폰을 이용하여 이 상황을 동영 상으로 촬영하였고, 2016. 4. 18. 2:05경 국민신문고를 통해 신고하였다. 경기0000경찰서는 이 사건에 대해 인지하여 수사하던 중, 00시에 피 조사자 강00의 장애인학대 신고의무 위반 행위가 과태료 부과 대상임을 알 리는 협조요청 공문을 송부하였고, 이에 00시는 2016. 9. 23. 피조사자 강00 에게 과태료 160만원을 부과하였다. 2) 피조사자 박00의 거주인들에 대한 폭행 및 학대 2015. 7.~8.경 104동 앞에서 생활재활교사 김00, 김00, 송00이 삼겹살 파티를 위해 고기를 굽고 있을 때, 생활재활교사 피조사자 박00이 고기를 굽는 자리 옆에 있던 1급 지적장애인 피해자 경00에게 별다른 이유 없이 “야~ 저리가”라고 말하며 뒤통수를 손바닥으로 "딱" 소리가 들릴 정도 로 강하게 한 번 때렸고, 이를 다른 생활재활교사인 000이 목격하였다. 2016. 3~4.경 남자거주실에서 피조사자는 1급 지적장애인인 피해자 목00이 식사가 준비 안된 상태에서 쇼파에서 내려왔다는 이유로 손바닥으 로 "딱" 소리가 날 정도로 머리를 두 번 세게 때리고, 1급 지적장애인 피 해자 박00의 뒤통수도 상습적으로 때렸다. 또한 피조사자는 2012. 9.경 1급 지적장애인 피해자 조00이 벽을 제 대로 쳐다보지 않았다는 이유로 뒤통수를 때렸다. 그 외 피조사자는 평소 피해자 김00의 돌발적 행동 등을 제지하는 수단으로 뒷덜미를 잡고, 피해자 조00의 뒤통수를 치는 등 강하게 때리거나 화를 내고 소리를 지르는 방법으로 거주인들의 행동을 통제하였다. 3) 피조사자 박00의 피해자 김00에 대한 상해 및 방임 생활재활교사인 피조사자 박00은 2016. 5. 2. 15:00경 여자거주실에서 1급 지적장애인 피해자 김00의 귀지를 제거하다 딱지가 떨어져 출혈이 발 생하자 이를 면봉으로 닦아내고, 이를 보고하거나 다음 근무자에게 인수인 계하지 않고 퇴근하였다. 다음날인 2016. 5. 3. 9:20경 간호사 이00이 여자거주실에서 위 피해 자의 체온을 재려고 귀를 보다가 귓구멍 언저리에 피가 흩뿌려져 굳어있는 것을 발견하고, 같은 날 10:30경 피해자를 00도 00시 소재의 00솜이비인후 과의원으로 데리고 가서 검사를 받도록 하였다. 피해자를 진찰한 담당 의사는 피해자의 고막이 천공되었고, 손으로 만졌거나 외부적인 요인이 있었을 것이라며, 고막이 재생될 때까지 3주 이 상의 통원치료가 필요하다는 소견을 밝혔다(진단명 : 고막의 기타 변연부천공). 00요양원측은 이 사건과 관련하여 피조사자로부터 경위서와 시말서 를 제출받고, 2016. 5. 3. 종사자 전체를 대상으로 안전교육을 실시하였다. 4) 피조사자 강00의 피해자 김00에 대한 보호조치 미흡 생활재활교사인 피조사자 강00는 2016. 5. 4. 저녁 식사지도를 위해 잠시 동안 자리를 비우면서 위생원 조00에게 거주인들을 돌봐 달라고 부탁 하였다. 그 사이에 1급 지적장애인 피해자 김00가 대변을 보아 위생원 조00 가 피해자의 몸을 씻긴 후 하의를 입히지 않은 상태로 두었고, 17:00경 사 무국장 이00은 순찰도중 피해자가 남자거주실에서 하의를 모두 벗은 채로 앉아있는 모습을 목격하였다. 이에 위 이00은 담당 교사인 피조사자에게 피 해자의 바지 또는 기저귀를 입히고 식사지도를 하라고 지시하였으나, 피조 사자는 거주인들에게 저녁식사를 먹여야 한다는 이유로 지시를 따르지 않 고 하의를 탈의시킨 상태로 피해자를 약 5분간 방치하였다. 이에 00요양원측은 피조사자로부터 시말서를 제출 받고 주의를 주었 다. 5) 피조사자 박00, 이00의 피해자 김00에 대한 보호조치 미흡 생활재활교사인 피조사자 박00, 이00는 2015. 12. 11. 14:00경 1급 지 적장애인 피해자 김00의 낮잠지도를 하였고, 피조사자 이00는 같은 날 16:00경 피해자를 씻기려는 과정에서 왼쪽 광대뼈 부위에 퍼렇게 멍이 든 것을 발견하였다. 이00 간호사는 2015. 12. 11. 16:30경 피조사자 이00의 보고를 받고 거주실로 가서 피해자 왼쪽 얼굴의 멍을 확인하였고, 다음날인 12. 12. 8:00 경 피해자 얼굴에 멍이 더 번져있는 것을 보고 골절이 우려되어 8:40경 경 기도 00시 소개의 0000병원으로 데리고 가서 CT검사를 하였다. 담당 의사 는 골절은 없으나 1주일 간 안정가료 및 약물 치료가 필요하다는 소견을 밝혔다(진단명 : 좌측 눈꺼풀 및 눈 주위의 타박상). 피조사자들은 피해자에게 상해가 언제, 어디서, 어떻게 발생한 것인 지 파악하지 못하였고, 00요양원측은 피해자에게 상해가 발생한 것에 대해 피조사자들로부터 경위서와 시말서를 제출받고, 사고원인에 대해서는 원인 불상으로 처리한 후, 2016. 1. 14. 00장애인인권센터에서 인권교육을 수강하 도록 하였다. 한편, 피해자는 평소 걸음이 불안정하여 교사가 부축해줘야 될 정도 였고, 피조사자들은 이를 인지하고 있었다. 다. 00재활원에서의 생활재활교사의 거주인 폭행 등 1) 피조사자 이00의 피해자 이00에 대한 상해 생활재활교사 정00은 2015. 3. 20. 17:00경 사워지도 과정에서 2급 지 적장애인인 피해자 이00의 왼쪽 허벅지 뒷부분에 심하게 멍이 든 것을 처 음 발견하였다. 이에 생활재활교사 정00, 이00, 박00, 이00은 피해자에게 허 벅지 타박상 경위에 대해 질문하였고, 피해자는 2015. 3. 20. 낮에 103동 화 장실 좌변기 오른쪽에 비켜서서 소변을 보았는데, 피조사자가 뒤에서 슬리 퍼를 신은 발로 허벅지 뒷부분을 걷어찼다고 말하며 슬리퍼를 가져왔다. 피 해자는 당시 장면을 재연하며 생활재활교사들의 반복되는 질문에 피조사자 가 때렸다고 동일하게 대답하였다. 그러나 다음날인 3. 21. 아침에 피조사자가 피해자를 방으로 데리고 가 이 사건에 대해 추궁하듯 물어본 이후부터 피해자의 태도가 돌변하여, 생활재활교사들과 시선을 피하며 질문에 대답하지 않거나 기억나지 않고 모른다며 진술을 번복하였다. 00재활원측은 2015. 3. 23. 생활재활교사 이00, 조00, 정00, 박00, 이 00, 피조사자로부터 경위서를 제출받고, 다음날인 3. 24.에 00칼의원에서 피 해자의 진단서(진단명 : 좌 대퇴부 좌상)를 발급 받았다. 아울러 피조사자가 피해자를 폭행하였는지 여부를 확인하기 위해 2015. 3. 27.과 같은 해 4. 9. 두 차례에 걸쳐 천주교 000의 아들 수도회 부설 00가족상담소에 전문상담 을 의뢰하였고, 4. 9.에 실시된 상담내용이 기록된 "개별상담 기록지"에 따르면 피해자는 상담자에게 피조사자가 자신의 다리를 발로 찼다고 진술 하며 동작을 직접 보여주었고, 상담자는 “선생님에 대한 강한 적대감과 두 려움도 볼 수 있었다”는 의견을 기재한바 있다. 그 후 00재활원측은 이러한 사건 발생 사실을 인권지킴이단에 보고 하였으나, 목격자가 없고 피해자 진술이 번복되는 등 피조사자의 가해 사실 에 대한 입증이 불가능하다는 이유로 결정을 내리지 못하였다. 2) 피조사자 최00의 피해자 경00에 대한 상해 및 피해자 사망 가) 생활재활교사인 피조사자 최00는 2015. 5. 30. 22:30경 1급 지적 장애인인 피해자 경00가 취침하지 않고 성기를 만지고 소리를 지르는 등의 문제행동을 보이자, 22:50경 피해자에게 겁을 주기 위해 냉장고에서 페트물 병을 꺼내 던졌고 이로 인해 피해자는 우측 후두부가 찢어지는 두피열상을 입었다. 이에 00재활원측은 피해자를 00도 00시 소재 00대0000병원으로 응 급이송하여 2015. 5. 31. 1:50경 피해자 두피의 상처를 봉합하는 처치를 받 도록 하였고, 2015. 6. 1. 피조사자와 피해자를 분리 조치하고 이 사건을 00 시와 인권지킴이단에 보고하는 한편, 다음날인 6. 2. 000000경찰서에 피조사 자를 상해 혐의로 고발하였다. 이후 2015. 10. 20. 피조사자는 상해죄로 구 약식 벌금 1백만원의 처분을 받았고(처분번호 : 2015형제00000), 이와 별도 로 2015. 12. 15.에 개최된 시설 징계위원회에서 감봉 3개월의 처분을 받았 다. 나) 그 후 00재활원측은 피해자가 시설에서 계속해서 소리를 지르고 반복적인 자해행동을 보여, 2015. 11. 11. 보호자와 외박한 후 다음날인 11. 12. 16:30경 정신건강의학과 전문의 조00의 행동장애가 수반된 중등도 정신 지체 진단과 보호의무자인 아버지와 어머니의 동의로 경남 00시에 소재한 "0000 00병원"에 강제 입원되었다. 입원 당일 피해자가 괴성을 지르고 안절부절 못하고 흥분한 상태 를 보이자, 정신건강의학과 전문의 조00은 자해위험이 있다고 판단하여 「정신보건법」 제46조와 격리, 강박 지침에 따라 총 네 차례에 걸쳐 격리, 강박을 시행하였다. 간호사가 1시간마다 피해자의 Vital sign(혈압, 맥박 등) 을 체크하던 중 피해자가 총 세 차례에 걸쳐 구토 증세를 보여 격리, 강박 을 해제하고 신체검사, 수액주사를 시행하였으나 특이소견은 발견되지 않았 다. 이후 피해자는 2015. 11. 14. 8:00경 같은 시 소재 0병원으로 이송 하여 검사를 받은 후, 추가 정밀검사를 위해 같은 날 같은 시 소재 00대학 교병원 응급실로 재이송되어 혈액검사, 엑스레이 검사, 흉부 및 복부 CT 검 사 등을 받았다. 피해자에게서 외상에 의한 손상 흔적은 관찰되지 않았으나 상장간 막동맥증후군이 의심되어, 입원 후 비위관 삽입 및 영양 보충 등의 보존적 치료를 할 예정이었는데, 입원 대기 중 상태가 악화되어 최종적으로 2015. 11. 15. 22:55경 상장간막동맥증후군으로 사망하였다(사망진단서상 : 상장간 막동맥증후군에 의한 병사). 4. 판단 가. 00요양원에서의 생활재활교사의 거주인 폭행 등 1) 관련규정 「헌법」 제10조와 제12조는 인간으로서의 존엄과 가치, 행복추구권, 신체의 자유를 모든 국민의 기본권으로 보장하고 있다. 특히 사회적 약자인 장애인의 권리를 보장하기 위해 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제32조는 모든 장애인은 폭력으로부터 자유로울 권리를 가지며, 누 구든지 장애를 이유로 시설 등에서 장애인에게 모욕감을 주거나 학대를 해 서는 안된다고 규정하고 있으며, 「장애인복지법」 제59조의7 제2호, 같은 조 제6호는 각 장애인에 대한 폭행, 정서적 학대행위를 금지행위로 규정하 고, 같은 법 제86조 제3항 제2호는 이를 위반한 사람은 5년 이하의 징역 또 는 3천만원 이하의 벌금에 처한다고 규정하고 있다. 또한 「장애인복지법」 제59조의4 제2항은 사회복지시설의 종사자에 대하여 장애인학대를 알게 된 경우 지체 없이 장애인권익옹호기관 또는 수 사기관에 신고해야 할 의무를 규정하고 있고, 같은 법 제59조의7 제3호는 자신의 보호.감독을 받는 장애인을 방임하는 행위를 금지하고 있다. 2) 피조사자 이00, 강00의 피해자 김00에 대한 폭행 등 가) 피조사자 이00는 위 인정사실 나. 1)항과 같이 2016. 4. 7. 피해자 김00의 머리를 반복적으로 수십 차례 짓누르고 몸을 세게 밀치는 등 폭행 을 가하였다. 이는 「장애인복지법」 제59조의7 제2호의 규정을 위반한 장 애인에 대한 폭행에 해당하는바, 피조사자를 검찰에 고발할 필요가 있다고 판단된다. 나) 피조사자 강00는 위와 같이 피조사자 이00가 피해자를 폭행하는 모습을 목격하고도 이를 제지하거나 신고하는 등 적절한 조치를 취하지 않 음으로써 「장애인복지법」 제59조의4 제2항 및 제59조의7 제3호를 위반하 였으나, 00시가 2016. 9. 23. 피조사자 강00에게 장애인학대 신고의무 위반 협의로 과태료 160만원을 부과한바, 별도의 조치 없이 종결하는 것이 적절 하다고 판단된다. 3) 피조사자 박00의 거주인들에 대한 폭행 및 학대 피조사자 박00은 위 인정사실 나. 2)항과 같이 거주인인 피해자들에 게 별다른 이유없이 또는 행동통제를 목적으로 상습적으로 폭행을 가하거 나 크게 소리를 지르는 행위를 하였고, 이는 「장애인복지법」 제59조의7 제2호, 같은 조 제6호 위반에 해당하는바, 피조사자를 검찰에 고발할 필요 가 있다고 판단된다. 4) 피조사자 박00의 피해자 김00에 대한 상해 및 방임 위 인정사실 나. 3)항과 같은 피해자의 귀 부위 출혈 발생 경위와 피 해자를 진료한 담당 의사의 소견 등을 고려할 때, 피조사자의 과실로 인해 피해자가 상해를 입게 된 것으로 판단된다. 피조사자는 시설 종사자로서 거주인들을 안전하게 보호하고, 상해나 질병 등이 발생했을 경우 적시에 치료받을 수 있도록 해야 한다. 그러나 피 조사자는 피해자의 출혈 발생 사실을 인지하고 본인이 직접 이를 닦아냈음 에도 불구하고, 이를 보고하거나 다음 근무자에게 인수인계하지 않고 퇴근 하여, 피해자의 치료시기를 지연시키는 결과를 초래하였다. 이러한 피조사자의 행위는 자신의 보호.감독을 받는 장애인의 치료를 소홀히 하는 방임행위를 금지하는 「장애인복지법」 제59조의7 제3호를 위 반한 것에 해당되는바, 피조사자에 대한 징계조치가 필요하다고 판단된다. 5) 피조사자 강00의 피해자 김00에 대한 보호조치 미흡 피조사자가 하의를 탈의한 상태의 피해자를 방치한 행위가 일회성에 그쳤고, 위 인정사실 나. 4)항과 같이 00요양원측이 피조사자로부터 시말서 를 받고 주의를 준바, 추가적으로 피조사자에게 책임을 묻는 조치는 필요하 지 아니하다고 판단된다. 그러나 향후 이와 같은 일이 재발되지 않도록 피조사자를 비롯한 종 사자들을 대상으로 인권교육을 실시할 필요가 있다고 판단된다. 6) 피조사자 박00, 이00의 피해자 김00에 대한 보호조치 미흡 피조사자들은 생활재활교사로서 거주인들의 안전한 생활을 위해 보 호하고, 사고 발생 시 치료 등 필요한 조치를 해야 할 의무를 부담한다. 피 조사자들은 피해자의 걸음이 불안정하여 교사가 부축해줘야 될 정도여서 늘 사고의 위험성이 있다는 것을 인지하고 있었음에도 피해자의 사고발생 을 예방하지 못하였고, 이미 발생한 사고의 경위도 파악하지 못하는 등 거 주인의 신체의 안전을 책임져야 할 시설 종사자로서의 업무상 보호의무를 다하지 않은바, 피조사자들에 대한 징계조치가 필요하다고 판단된다. 나. 00재활원에서의 생활재활교사의 거주인 폭행 등 1) 피조사자 이00의 피해자 이00에 대한 상해 위 인정사실 다. 1)항과 같이 피해자는 교사들의 반복되는 질문에 일 관되게 피조사자가 때렸다고 진술하다가, 시설측의 피조사자와의 분리조치 및 피해자에 대한 보호조치가 이루어지지 않은 상태에서 피조사자가 피해 자를 추궁하듯 물어본 이후 진술을 번복하였다. 그러나 피해자의 최초 진술의 내용이 구체적이고 일관되었다는 점, 피해자가 당시 상황을 직접 재연하였다는 점, 00가족상담소에서의 전문상담 시 피해자가 동작과 함께 피조사자로부터 폭행당했다고 진술한 점, 피진정 인은 사건 당일 피해자가 샤워실에서 나와 몸을 숙여 닦는 것을 보았을 때 에는 허벅지에 상처가 없었다며 때린 사실이 없다고 주장하나 해당일에 피 조사자와 같이 근무한 생활재활교사 ○○○은 그 날 피해자가 샤워를 했던 기억이 없다고 진술한 점 등을 종합적으로 고려할 때, 2015. 3. 20. 피조사 자가 피해자의 신체에 상해를 입힌 사실이 인정되는바, 피조사자를 「장애 인복지법」 제59조의7 제2호를 위반한 혐의로 검찰에 고발할 필요가 있다 고 판단된다. 2) 피조사자 최00의 피해자 경00에 대한 상해 및 피해자 사망 가) 2015. 5. 30. 피조사자 최00가 피해자 경00 머리에 페트물병을 던 져 상해를 가한 사건에 대해, 위 인정사실 다. 2) 가)항과 같이 벌금 및 징 계 등의 조치가 이루어진바, 추가적으로 피조사자에게 책임을 묻는 조치는 필요하지 아니하다고 판단된다. 나) 한편 위 인정사실 다. 2) 나)항과 같은 사망의 경위를 고려할 때, "0000 00병원"에의 입원 과정이나 격리.강박 과정, 피해자의 이상증상 발 견 후의 일련의 조치 등에 문제점이 발견되지 않았고, 외상 등의 신체적 특 이사항이 발견되지 않았으며, 여러 요인들이 복합적으로 작용하여 상장간막 동맥증후군이 유발되었을 것이라는 00대학교병원 주치의의 소견이 있고, 사 망 당시 부검이 이루어지지 않아 사망의 원인을 명확하게 규명하기 어려운 사정 등이 인정되는바, 00재활원이나 관련 의료진에게 피해자의 사망에 관 한 과실 등의 책임이 있다고 하기 어렵다고 판단된다. 다) 다만 00재활원은 원칙적으로 거주인에 대한 보호의무를 부담하는 데, 거주인이 사망한 경우 어떻게 처리할 것인지에 대한 내부규정이나 매뉴 얼 등을 마련해두고 있지 않고, 외박 당시 신체적으로 별다른 이상 징후가 없었던 피해자가 3일 만에 급격히 사망에 이른 이 사건 피해자에 대한 처 리 역시 가족들이 제출한 사망진단서를 수령한 것 외에 다른 조치를 취한 바가 없다. 추후 이와 같은 거주인의 사망사건이 재차 발생할 경우, 사망경 위를 파악하고 그에 따른 적절한 후속 처리가 이루어질 수 있도록 업무매 뉴얼을 마련하는 등 업무개선을 권고할 필요가 있다고 판단된다. 3) 기타 00재활원에서 발생한 인권침해에 관한 제보내용 중에는 생활재활교 사들이 “장애인들은 많이 먹으면 똥오줌만 많이 싼다. 줄 필요가 없다”며 장애인 비하 발언을 하였다는 내용이 포함되어 있었으나, 제보자는 이러한 발언을 한 사람이나 목격자 등을 특정하지 못하였고 조사과정에서 이러한 사실을 확인할 수 있는 다른 증거도 발견되지 않은바, 이에 대하여 별도의 조치 없이 종결하는 것이 적절하다고 판단된다. 5. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제45조 제1항에 따라 검찰총 장에게 피조사자들을 고발하고, 00도 00시장, 00요양원장, 00재활원장에게 같은 법 제45조 제2항에 따라 피조사자들에 대한 징계, 같은 법 제44조 제1 항 제1호에 따라 지도.감독 강화, 종사자들에 대한 인권교육 실시 등을 권 고하기로 하여 주문과 같이 결정한다.