정신병원의 응급의료 조치 미비 등 인권침해

1. 진정요지 가. 피진정인은 2014. 9. 7. 11:15분경 OOOO정신병원(이하 "이 사건 병 원"이라 한다) 7병동에 입원 중이던 피해자 OOO에 대한 응급의료조치를 소홀히 하여 사망에 이르게 하였다. 나. 피진정인은 피해자 OOO 등 입원환자 다수를 협력병원인 OOOO병원 에 잠시 입원시키거나 외박을 보낸 후 재입원시키는 방법으로 계속입원심 사를 회피하고 있으며, 심지어는 10년 이상 장기입원 환자 중 인지기능이 저하된 환자들을 회유해서 계속 입원시키고 있다. 다. 피진정인은 국가인권위원회 진정함을 검열하여 병원에 불리한 내용 을 발송하지 않는다. 2. 당사자의 주장 및 참고인의 진술 요지 가. 진정요지 가항 관련, 1) 진정인 진정요지와 같다. 2) 피진정인 피진정인은 피해자 OOO의 사망사건 발생 당시 현장에 없었으나, 2014. 9. 7. 사건 당시 현장에는 담당 보호사도, B관 당직 간호사도 응급상 황에 빠른 대처를 하지 못하여 A관 당직 OOO 간호사가 B관으로 호출되어 갔고, 전화호출이 되지 않아 담당의사 OOO이 뒤늦게 현장에 도착하여 긴 급대응이 좀 늦은 것 같다고 생각하였다. 사건 발생 당시 병동에 비상벨도 없었고, CCTV도 없는 등 병실 내 비상대응 근무체계에 미비점이 있었다. 3) 참고인 가) OOO 보호사 2014. 9. 7. 점심식사 직후 상황이 발생하여 OOO 보호사를 따라 올라갔는데, 간호사실 앞 장의자에 피해자 OOO이 누워 있었고, OOO 보호 사가 환자의 의식을 확인하고 있었다. 의식은 있으니까, 당직의사와 간호사 를 호출하라고 하고, 본인은 CPR(인공호흡)을 하였다. 손가락으로 피해자의 입안을 파 보았더니 새까만 음식물(잘게 다져진 음식, 연근절임)이 한 스푼 정도 나왔다. 그 때, “그륵, 그륵”하는 소리를 내는 등 약간의 숨이 붙어 있 었고, 기도가 막혀 있다가 숨이 터지는 소리가 났다. CPR을 하던 중간에 OOO 간호사가 올라와서 피해자의 바이탈 체크 하고, 당직의사에게 전화한 것 같고, 어느 정도 지난 후 당직의사가 왔던 것으로 기억한다. 이후 들것 에 실려 호송했던 것 같은데 약 10분정도 소요된 것 같다. 당시 일요일이라 서 각 건물 병동에 보호사 1인이 상주하고, 간호사는 당직실에 있었고, 당 직의사는 다른 건물 내 행정실 당직의사실에 있었다. 나) OOO 보호사 2014. 9. 7. 중식 식사를 마치고 간호사실에서 나오던 중, 피해자 가 식사 후 세면장에서 물을 입에 넣고 뱉는 행동을 반복한다고 타 환자가 말해 주어, 가보니 피해자가 바가지에 물을 담아 뱉는 행동을 보여, 어디 불편하시냐고 물었더니, “괜찮다.”라고 하여 세면장에서 방으로 모셔드리고 잔반 처리를 위해 3층 병동에서 엘리베이터를 이용해 1층 식당으로 내려왔 다. 잔반 처리 후 식당에서 나오는 도중 B관 3층 병동에서 환자분들이 피해 자가 이상하다고 창밖으로 소리 질러 급하게 뛰어 가보니 방에서 약 5-6미 터 홀에 있는 긴 의자에 누워있는 것을 확인하여 같이 올라 온 OOO 보호 사와 함께 바닥에 뉘고 담요로 기도유지 후 바로 심폐소생술을 실시하였다. 또한 곧바로 OOO 당직 간호사와 OOO 당직 의사에게 보고하고 엠블런스 대기시켰고, 당직 간호사와 의사가 도착하여, 당직 의사 지시에 의해 OOO 간호사와 본인이 엠블런스에 동승하여, OO 시내에 위치한 "OO병원"으로 이송, 그 후에 OOOO경찰서에 가서 참고인 조사를 받고, OO병원 도착하여 가족에게 설명 후 병원으로 복귀하였다. 나. 진정요지 나항과 다항 관련, 1) 진정인 진정요지와 같다. 2) 피진정인 환자들의 계속입원을 회피할 목적으로 환자들을 법인 소속 외부병원 에 입원시키거나 회유하는 등의 행위를 하지 않았다. 국가인권위원회 진정 함 관리는 업무 편의상 간호사 등 직원들이 병동별로 진정함 열쇠와 키를 관리하고 있었던 것으로 환자들의 진정서를 골라내는 등 진정을 방해한 사 실은 없다. 향후 진정함 관리의 투명성을 높이기 위해 전 병동의 진정함 열 쇠를 교체하고, 사회복지팀장이 전담하여 진정함 키를 관리하도록 하겠다. 3. 인정사실 가. 진정요지 가항 관련 1) 피해자는 2014. 9. 7. 11:15분경 B관 7병동에 쓰러져 응급처치를 받 은 후 11:33분경 이 사건 병원의 엠블런스로 OO시 소재 OO병원으로 응급 후송되었고, 11:43분에 OO병원 응급실에 도착하여 11:50에 기도폐쇄에 의한 사망판정을 받았다. 2) 2014. 9. 7. 11:15.경 피해자가 B관 7병동에서 쓰러져 응급상황 발 생 시, 7병동 당직 간호사는 7~8분 후, 당직의사는 15분 경과된 후 응급 현장에 도착하였다. 3) 사건발생 당시 근무자는 총 8개 병동에 당직 의사 1인, 간호사 2 인, 보호사 8명을 배치되었으나, 응급상황을 전달할 수 있는 대응체계의 미비로 피해자 동료가 창문을 통해 구두로 응급상황을 전달하였고, 당직의 사와 B관 총괄 당직 간호사도 연락이 되지 않아 응급상황에 늦게 대처하 였으며, 병동 보호사도 잔반 처리 업무로 병동을 비워 사실상 응급상황에 서 폐쇄병동 내 근무자가 없는 상황이 초래되었다. 나. 진정요지 나항 관련 진정인은 피진정인이 장기 입원환자들의 계속입원심사를 회피할 목적 으로 협력병원으로 입원시키거나 회유하여 부당하게 입원연장을 하였다는 취지의 주장이나, 피진정인이 관련 사실을 부인하고 있는 가운데 이에 대 해 살펴보면, 첫째, 협력병원에 허위로 입원시켰다가 재입원 하였다는 피해자 OOO 에 대한 면담 및 의무기록 등에 의하면, 정신과적 치료외 다른 질병에 대 한 치료를 목적으로 전원된 것으로 확인된다. 둘째, 10년 이상 장기입원 환자 24명 중, 의사소통이 가능한 환자 면 담 및 계속입원심사 관련 자료, 자의입원서 등을 살펴본 바, 타인에 의해 허위로 작성하였다고 볼 만한 정황을 발견할 수 없다. 셋째, 2회 이상 재입원 경력이 있는 196명에 대한 계속입원심사 기록 에서도 이를 허위로 작성했다고 볼 만한 자료를 발견할 수 없다. 다. 진정요지 다항 관련 B관 7병동, A관 3병동 모두 병동 담당 간호사가 진정함 키를 관리하 고 있으나, 피진정인의 지시를 받아 진정서를 골라내는 등의 행위를 한 사 실이 없다고 주장하는 가운데, 피진정인이 투명한 진정함 관리를 위하여 곧바로 진정함 키를 교체하고, 진정함 관리 전담자를 두는 등 개선을 약속 하였다. 4. 판단 가. 진정요지 가항 관련 1)「헌법」제10조는 인간의 존엄성을, 「정신보건법」제2조 제2항은 모든 정신질환자의 최적의 치료와 보호를 받을 권리를 명시하고 있으며, 「장애인복지법」제59조의7에서는 보호·감독을 받는 장애인을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하지 않도록 한다고 규정 하고 있다. 2) 위 인정사실에 의하면 2014. 9. 7. 피해자 OOO의 응급상황이 발생하 였을 당시, 비록 당직의사 OOO 등을 비롯한 병원 관계자들이 피해자에 대 해 소정의 응급조치를 시행하고 병원에 응급 호송한 사실을 놓고 볼 때, 보다 신속한 응급조치가 이루어지지 못한 사정이 피해자의 사망과 직접적 인 관련이 있는지는 확인할 수 없다. 3) 그러나, 첫째, 당시 평소 기저에 질병이 없었던 피해자가 점심식사 직후 이상 징후가 관찰되었음에도 불구하고, 해당 병동 보호사가 식사시간 때 마다 잔반 처리 업무를 하느라 병동을 비워 폐쇄병동 내 보호인력의 공 백상태가 있었다는 점, 둘째, 피해자의 응급상황이 동료 환자들이 3층 창 문 넘어 다급하게 고함을 질러서야 비로소 전달되어 인지할 수밖에 없는 취약한 상황이었던 점, 셋째, 보호사가 최초 현장에 도착하여 응급조치를 시행하였다고 하나, 이미 피해자가 회복불능의 상태에 이르러서야 통신 및 개인적인 사정 등으로 의료인인 당직의사와 간호사가 뒤늦게 도착하였던 점, 넷째, 당시 간호사 2명이 8개 병동 전체를 책임지고 당직을 서고, 당직 의사 또한 1명이 병동이 아닌 별도의 행정실 내 사무실에 상주하고 있어 응급상황에 신속히 대처하기에는 어려운 근무형태를 갖추고 있었던 점 등 을 종합해 보면, 피진정인이 폐쇄병동에 수용되어 있는 환자의 응급상황 대응체계를 충실히 갖추지 않는 등 환자 보호의무 수행에 미흡함이 있었다 고 판단된다. 4) 따라서, 피진정인의 병원 내 응급의료조치 운영체계가 미흡하여 피 해자가 적시에 치료 등 의료적 보호를 받지 못하는 결과를 초래하였는바, 이와 같은 피진정인의 행위는「정신보건법」제2조 2항,「장애인복지법」제 59조의7을 위반하여「헌법」제10조에서 보장한 인간의 존엄성, 행복추구 권에서 연유하는 피해자의 의료접근권을 침해한 것으로 판단된다. 5) 이 사건 조치의견으로, 피해자 가족이 위원회 진정 관련하여 문제 제기를 하지 않고 있고, 당직 의사와 간호사가 퇴직 중인 상황을 고려해 볼 때, 유사사례의 재발방지를 위하여, 피진정인에게 폐쇄병동에 입원 중 인 환자에 대한 응급상황이 발생할 경우 신속하고 적절하게 대응할 수 있 도록 당직 근무자 배치 및 근무지 조정 등 보호직원의 공백방지, 비상벨 설치 등 신속한 연락체계 마련 등 응급환자 대응 업무를 개선하고, 관련 지침을 마련할 것과, 소속 직원들에게 관련 직무교육을 실시하도록 권고하 는 것이 필요하다고 판단된다. 나. 진정요지 나항 관련 진정인은 피진정인이 장기 입원환자들의 계속입원심사를 회피할 목적으 로 협력병원으로 입원시키거나 회유하여 부당하게 입원연장을 하였다는 취 지의 주장이나, 이를 사실로 인정할 만한 객관적인 증거가 없다. 다. 진정요지 다항 관련 인정사실에 의하면 B관 7병동, A관 3병동의 진정함 열쇠를 관리하는 간호사들은 피진정인의 지시를 받아 진정서를 골라내는 등의 행위를 한 사 실이 없다고 주장하는 가운데, 피진정인이 투명한 진정함 관리를 위하여 곧 바로 진정함 키를 교체하고 진정함 관리 전담자를 두는 등 개선을 약속하 였으므로 본 건 진정은 별도의 구제조치가 필요하지 아니하다고 판단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 진정요지 가항 부분은 「국가인권위원회법」 제44 조 제1항에 따라 권고하고, 진정요지 나항과 다항 부분은 같은 법 제32조 제1항 제1호 및 제3호에 따라 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.