정신의료기관 입원환자 사망 관련 직권조사

1. 직권조사의 개요 2016. 7. 23. ○○○방송사는 시사 프로그램 "○○○ ○○ ○○"를 통 해, 같은 해. 4. 29. ○○병원(이하 “피조사병원”이라 한다)에 입원 중인 환자가 자세의 변경 없이 약 35시간 동안 격리.강박되어 폐혈전과 색전증에 의해 사망한 것으로 보인다는 내용을 방영하였다. 이에 국가인권위원회(이하 “위원회”라고 한다)는 2016. 7. 28. 피조사병 원을 방문하여 CCTV 영상과 피해자의 입원기간 중 격리 및 강박일지, 간호 기록, 의료기록 사본 일체, 피해자의 사망진단서 등을 입수하고, 다음날인 7. 29. 언론 제보자를 만나 진술을 청취하는 등 기초조사를 실시하였다. 그 결과 사망자의 사망원인이 알코올 중독에 의한 단순 병사가 아닌 과도한 격리.강박일 가능성이 있고, 그 과정에서 격리.강박에 관한 규정 위반 행위 가 있었을 개연성이 높다고 판단하였다. 이에 「국가인권위원회법」 제30조 제3항에 근거하여 2016. 8. 3. 개최된 제8차 장애인차별시정위원회에서 이 사건에 대하여 직권조사하기로 결정하였다. 2. 관련 규정 <별지2> 기재와 같다. 3. 인정사실 피조사자 및 참고인들에 대한 문답서 및 자술서, 피조사병원 CCTV 녹화 영상자료, 격리강박일지, 의사오더지, 간호기록지, 사진자료 등을 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다. 가. 피조사자들과 피해자와의 관계 1) 피조사자 유○○은 정신건강의학과 전문의(면허번호 제00000호)로, 2016. 2. 1. 피조사병원 원장으로 부임하여 피해자의 주치의를 담당하였다. 피해자 이○○는 2015. 12. 26. 알코올의존증으로 보호자에 의하여 피조사병 원에 입원하여, 치료받던 중 2016. 4. 29. 사망하였다. 2) 피조사자 유◇◇은 피조사병원의 간호과장으로서 병동 간호사와 보 호사의 간호 및 보호업무를 총괄하는 자이고, 피조사자 주○○, 정○○, 김 ○○ 등은 병동의 간호사로서 피해자가 사망할 당시 야간 및 주간업무를 수행하였다. 피조사자 박○○, 이◇◇ 등은 병동 보호사로서 당시 보호업무 를 수행하였다. 나. 피해자의 알코올 흡입 경위 및 의료진의 관리상황 1) 피해자는 법원에 청구한 인신보호구제신청이 2016. 3. 25. 기각되었 다는 통보를 받은 직후부터 급격히 의료진에게 우울한 감정을 표시해 오던 중, 2016. 4. 5. 주치의인 피조사자 유○○에게 자신의 가슴부위 분비물을 닦는다면서 알코올 솜을 요구하여 위 유○○의 허락 하에 알코올 솜을 제 공 받았다. 2) 피조사자 유○○이 알코올 솜 지급 및 관리에 관한 구체적인 방침을 정하지 아니하였던 관계로, 피해자로부터 수시로 알코올 솜의 지급을 요구 받은 간호사 정◇◇ 등은 2016. 4. 9. 거즈 및 보릭솜(정제수에 의한 소독용 솜)으로 대체지급하려고 하였다. 그러나 피조사자 유○○은 피해자와의 신 뢰를 이유로 계속하여 알코올 솜을 피해자에게 지급하도록 하면서 사용 후 반납을 지시하였을 뿐, 지급 시 그 양과 횟수를 제한하지 않았으며, 사후 반납여부에 대해 별다른 점검을 하지 않았다. 3) 피조사자 유○○은 2016. 4. 12. 피해자의 가슴분비물 증상 치료를 위해 일반외과 외래진료 의뢰서를 작성하여 외래진료를 하도록 하였으나, 피해자는 한강성심병원 외진 시 비뇨기과 진료만 받고 일반외과 진료를 거 부하여 가슴부위에 대한 외래진료를 받지 않았다. 피조사자 유○○은 2016. 4. 19. 및 같은 달 20일 피해자가 많은 양의 알코올 솜을 요구하여 간호사 들과 트러블이 발생하고, 의료진의 직접 소독에 대해 공격적인 모습을 보이 는 등 타 용도로 사용할 가능성이 의심된다는 내용을 경과기록지에 기재하 였으나, 이와 관련하여 별도의 조치를 취하지는 않았다. 4) 피조사자 유○○은 2016. 4. 21. 피해자가 알코올 솜의 알코올을 흡 입한 사실을 확인하고 격리.강박을 지시하였고, 피해자에게 알코올 솜 지급 을 금지하고, 피조사자 주○○ 등 간호사들이 직접 드레싱 할 것과 알코올 솜 통 관리를 철저히 하도록 지시하였으나, 간호과장인 피조사자 유◇◇, 당시 근무간호사였던 피조사자 주○○ 등이 이를 제대로 준수하지 않아 피 해자가 계속하여 의료진으로부터 알코올 솜을 지급받거나, 간호사실에서 다 량의 알코올 솜을 훔쳐 비닐봉지 및 믹스너트 플라스틱 통에 담아 사물함 등에 숨겨두었다가 병실 및 흡연실 등에서 빨아 흡입하는 것을 방지하지 못하였다. 다. 피해자에 대한 격리.강박 격리강박 기간 지시자 강박정도 격리강박사유 비고 2016. 4. 21. 10:30 ~ 4. 22. 11:00 유○○ 4point 욕하고 폭력 행사함 2016. 4. 22. 11:00~20:00 유○○ 4point 계속 따지고 반말함 2016. 4. 25. 09:00 ~ 4. 26. 10:30 유○○ 4point 알코올 솜 흡입하고 횡설수설함 알코올 0.34% 2016. 4. 28. 02:50 ~ 4. 29. 13:40 유○○ 4point 소란피우고 알코올 흡입함 알코올 0.11% * 2016. 4. 29. 13:12 피해자가 직접 강박 을 해제함 피조사자들은 피해자가 사망하기까지 알코올 흡입 등과 관련하여, 4차 례에 걸쳐 아래와 같이 격리.강박을 실시하였다. 라. 격리강박지침 준수 관련 1) 피조사자 유○○은 2016. 3. ○○병원 원장으로 부임한 후 자체 격리 강박지침을 하달하여 시행하도록 하였다. 이 지침에 따르면 처음으로 강박 을 시행할 경우, 의사는 가능하면 한 시간 이내에 늦어도 3시간 이내에는 환자를 만나야 하고 적어도 매 12시간마다 환자를 만나야 하며, 간호사의 경우 매시간 피해자의 활력징후를 측정하고, 환자를 관찰하는 등의 조치를 취하여야 하고, 보호사의 경우 최소 2시간 마다 환자의 자세 및 체위변경을 하고 사지 운동을 시킨 뒤 신체강박 관찰기록지에 기록하여야 한다. 2) 그러나 피조사자 유○○은 2016. 4. 28. 2:50경 자신의 자택에서 피 조사자 주○○로부터 피해자가 발로 차는 등 술에 취한 듯 공격적인 행동 을 하고 혈중 알코올이 측정되었다는 전화보고를 받았다. 이에 피조사자 유 ○○은 진정인에게 자.타해의 위험이 있다고 판단하고, 유선으로 피조사자 주○○에게 진정인에 대한 격리 및 강박을 하도록 하면서, 해당 격리 및 강 박의 시간, 강박 형태와 변경 등을 구체적으로 지시를 하지 않았고, 격리 및 강박 실시에 대하여 진료기록부에 기재하지도 않았다. 이후 피조사자 유 ○○은 2016. 4. 28. 외부 교육출장을 이유로 출근하지 아니 하였고, 2016. 4. 29. 9:00경 피진정병원에 출근하였으나, 피해자가 자고 있다는 이유로 격 리실에 가서 직접 피해자를 대면하지 아니하고 모니터화면으로만 피해자의 상태를 확인하였을 뿐, 피해자가 같은 날 13:18경 격리실 바닥에 쓰러진 채 발견될 때까지 격리강박에 대한 대면진단을 하지 않았다. 3) 격리강박지침에 따르면 간호사인 피조사자 주○○, 정○○, 김○○ 등은 피해자가 격리 및 강박된 기간 동안 매시간 마다 신체활력징후를 체 크를 하여야 한다. 그러나 이들은 피해자가 격리 및 강박된 2016. 4. 28. 2:50부터 4. 29. 13:40까지 약 35시간 동안, 교대시간 등에 3∼4회에 걸쳐 간 헐적으로 신체활력징후를 체크하였을 뿐임에도, 격리강박일지에는 매시간 마다 체크한 것으로 기재하였다. 또한 보호사인 피조사자 박◆◆, 이◇◇ 등은 위 간호사들을 보조하여 피해자에 대해 2시간 마다 자세변경 등의 조 치를 하여야 하나 전혀 하지 아니하였다. 피조사자 유◇◇은 간호과장으로 서 위 간호사 및 보호사 등에 대하여 이와 관련한 별도의 시정지시 등을 한바 없다. 마. 피해자의 이상 징후 인식 및 응급조치 관련 1) 피해자는 2016. 4. 29. 13:12경 격리실에서 스스로 양 손목에 묶여있 던 강박 끈을 풀고 움직이다가, 같은 날 13:18경 격리실 바닥에 쓰러진 채 간호사 신○○에게 발견되었다. 간호사 신○○의 긴급호출을 받은 피조사자 유○○은 곧바로 격리실에 도착하여 피해자에게 청색증 및 호흡곤란 증세 가 있음을 확인하고,"에어웨이"로 피해자의 입을 열어 퉁퉁 부어 입안에 꽉 차 있는 혀를 눌러 기도를 확보하고, 동시에 신체활력징후 체크, 산소포 화도측정, 심폐소생 등 응급조치를 하며 피해자 이송 준비를 지시하였다. 2) 당시 직원들이 응급이송 운반기구인 이송용 침대의 사용법을 알지 못하여 사고발생 30분이 경과한 뒤에야 □□□□병원으로 이송되었고, 해당 병원에서 심폐소생술을 받다가 2016. 4. 29. 14:47 사망판정을 받았다. 바. 피조사자 유○○의 사망진단서 허위발급 관련 1) 피조사자 유○○은 □□□□병원으로 피해자가 이송된 지 1시간이 경과된 후, 간호과장인 피조사자 유◇◇으로부터 피해자가 사망하였다는 연 락을 받았다. 2) □□□□병원이 위원회에 제출한 피해자에 대한 사망진단서에는 피 해자의 사망일시는 2016. 4. 29. 14:47, 사망의 종류는 기타 및 불상, 사망의 원인은 미상으로 기재되어 있다. 3) 피조사자 유○○은 피해자 사망일 오후, 유족들로부터 사망진단서를 끊어 달라는 요청을 받고, 이들이 □□□□병원에서 가지고 온 시체검안서 에 기재된 사망시간인 2016. 4. 29. 14:47으로 사망시각을 기재하고, 사망의 종류는 외인사, 사망의 원인은 알코올중독, 호흡부진, 급성심정지로 변경하 여 발급하였다. 4) 이후 피조사자 유○○은 피해자의 화장 일정을 앞당기는 등의 편의 를 이유로 사망시간을 변경해 달라는 유족의 요청을 재차 받고, 사망시간을 13:50경으로, 사망의 종류를"외인사"에서"병사"로 재변경하여 발부하였 다. 사. 피해자의 사망 원인에 대하여 1) 피해자는 알코올을 흡입했다는 등의 이유로 3차례 격리 및 강박을 받았는데, 4번째 격리 및 강박은 2016. 4. 28. 2:50부터 다음날인 4. 29. 13:40까지 약 35시간 동안 4포인트 강박 상태로 시행되었다. 2) 위 제4차 35시간의 강박기간 동안 특별히 피해자에게 알코올 금단 증상이 나타나거나, 알코올을 섭취한 사실이 없다. 3) 강박 조치한 환자에게는 1시간 마다 호흡, 혈압, 맥박 등의 신체활력 징후를 점검하고, 최소 2시간 마다 팔다리를 움직여 주어야 함에도 의료진 들은 이를 지키지 않았다. 4) ○○대 의과대학 이◆◆ 교수는 피해자에게 알코올 금단 증상이 있 었다는 근거가 없고, 한편 급성 알코올 중독은 피해자가 속박 상태에서 35 시간 가량 술을 마시지 않았으므로 알코올중독에 의한 사망은 고려할 상황 이 될 수 없으며, 피해자가 속박 상태에서 스스로 끈을 푼 지 몇 분이 지나 지 않아 호흡곤란 징후가 있었음을 고려한다면, 가장 가능성이 큰 상황은 "폐동맥 혈전 색전증"1)이라고 밝히고 있다. 5) ●●●●병원 정신건강의학과 전문의 홍◎◎ 교수는 피해자의 경우 에 알코올 효과가 사라진 후인 24시간 이후에도 강박이 연장되어 강박 35 1) 혈전(thrombus)이 폐동맥을 막이 급격하게 혈액 순환이 부실해지는 상태다. 혈전은 주로 다리 정맥 등에서 생기는데, 오래 움직이지 않아 혈류가 정체하는 등의 상태에서 액체인 혈액이 혈관 안에서 응고하여 덩어리진 핏덩이다. 혈전이 정맥 혈류를 따라 심장을 거쳐 폐동맥4에 걸리면 폐동맥혈전색전증을 일으킨다. 시간 가량 지속되었고, 이런 지속적인 강박은 폐색전증, 탈수, 감염증 등 다 양한 합병증의 중요한 요인 될 수 있다고 밝히고 있다. 4. 판단 가. 피해자의 알코올 흡입 및 관리부실에 대하여 피조사자 유○○은 피조사병원의 원장이자 피해자의 담당주치의로서 일정한 관리감독을 실시하였음에도, 알코올 의존증으로 입원 중인 피해자가 알코올 솜의 알코올을 흡입하는 것은 쉽게 예견할 수 없는 일로써 이를 방 지하지 못한 것에 대해 불가피한 사정이 있었다고 주장한다. 그러나 위 인정사실과 같이 ① 피조사자 유○○은 알코올 솜을 피해자 에게 지급함에 있어 간호사 등 의료진에게 사용 후 반납을 받으라고 일반 적인 지시하였을 뿐, 지급량 및 횟수의 제한, 사후 반납여부 점검을 하지 않았고, ② 피해자가 외부진료를 거부하고 과도하게 알코올 솜을 요구하는 등 용도 외 사용에 대한 상당한 의심의 징후가 있었음에도 이에 대한 적극 적인 조치를 취하지 아니하였고, ③ 피해자가 다양의 알코올 솜을 소지하고 흡입하였던 사실을 인지하였음에도 사후 관리를 소홀히 하여 식용이 불가 한 알코올을 반복적으로 취식하게 하는 결과를 초래하였으며, ④ 간호사 등 이 소독용 알코올 솜이 아닌 안전한 거즈 또는 보릭 솜 등 대체를 건의하 였으나 이를 무시하였고, ⑤ 피조사자 간호사 유◎◎, 엄○○, 이◆◆, 정◇ ◇ 등은 피해자에게 알코올 솜으로 직접 치료를 해주었어야 함에도 이를 지키지 않아 식용이 불가한 알코올을 반복적으로 취식하게 하는 결과를 초 래하였다. 따라서 피조사자들은 위와 같이 알코올 중독 환자인 피해자에 대하여 적절한 주의를 기울이지 않아 알코올 솜의 알코올을 흡입하는 것을 방지하 지 못하고, 이러한 사실을 인지한 후에도 제대로 관리감독하지 않아 같은 방식으로 알코올을 흡입하도록 방치한바, 이와 같은 피조사자들의 행위는 의료인으로서의 정당한 주의의무를 위반하여 「정신보건법」 제2조 제2항 이 규정하고 있는 최적의 치료와 보호를 받을 권리를 침해한 것으로 판단 된다. 나. 피해자에 대한 격리 및 강박의 적절성에 대하여 「정신보건법」 제46조 제1항은 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체 적 제한을 가하는 것은 환자의 증상으로 보아서 본인 또는 주변사람이 위 험에 이를 가능성이 현저히 높고 신체적 제한 외의 방법으로 그 위험을 회 피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한으로 줄이고, 환자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 행하여져야 한다 고 규정하고 있는바, 피해자에 대한 피조사자 유○○의 제4차 격리 및 강박 지시는 피해자가 알코올을 흡입하여 주취상태에 놓여 자.타해의 위험이 현 저히 높은 점 등을 고려하여 이루어진 것으로 판단된다. 그러나 위 인정사실과 같이, 피조사자 유○○은 당시 간호사 등 의료진 에게 격리강박의 시간, 강박방법 및 형태 변경에 관한 일체의 지시를 하지 않았고, 피조사병원의 격리강박 지침상 처음에 강박을 시행한 경우 의사는 가능하면 한 시간 이내에, 늦어도 3시간 이내에는 환자를 만나야 하고, 억 제대 적용기간이 24시간을 초과하는 경우 반드시 매일 새로운 처방을 하도 록 되어 있음에도, 2016. 4. 28. 2:50경부터 2016. 4. 29. 13:20경까지 약 35 시간 동안 규정에 따른 조치를 취하지 않고 사실상 방치하였다. 또한 피조 사병원 격리강박 지침상 간호사는 매 시간 마다 신체 활력징후를 측정하고 환자를 관찰하여야 하며, 보호사는 2시간 마다 환자의 자세 및 체위변경을 하고 사지 운동을 시키도록 되어 있으나, 피조사자 유◇◇, 주○○, 정○○, 김○○, 박◆◆, 이◇◇ 등은 이를 규정에 따라 실시하지 않았음에도 격리 강박일지에는 규정에 따라 실시한 것으로 허위로 기재하였다. 이와 같은 피조사자들의 행위는 기본권 제한에 있어 그 제한의 정도를 최소한에 이르도록 해야 한다는 원칙에 어긋나 「헌법」 제12조가 보장하 는 피해자의 신체의 자유를 침해한 것이라 판단된다. 아울러 격리 및 강박으로 인한 환자의 기본권 침해가 중대함에도 불 구하고, 「정신보건법」의 격리 및 강박 관련 규정과 보건복지부의 「격리 강박 지침」의 내용이 추상적인바, 보건복지부 장관에게 격리강박 시 대면 진단, 진단의 유효기간 등에 관하여 국내외 사례들을 검토하여 보다 구체적 인 규정을 마련하도록 권고할 필요성이 있다고 판단된다. 다. 피해자에 대한 응급조치 등의 적절성 여부 피조사자 유○○은 피해자의 주치의로서 피해자의 건강상 문제가 발생 할 경우, 신속히 피해자의 상태를 살펴 증상에 따른 적절한 응급조치를 하 고, 필요시 적합한 다른 병원으로 신속히 이송하여 치료를 받도록 하여야할 의무가 있다. 피조사자 유○○은 위 인정사실과 같이, 2016. 4. 29. 13:18경 피해자가 안정실에서 호흡곤란 상태로 발견되자, 피해자의 상태를 확인하고 기도확보 및 심폐소생 등의 응급조치를 하며 타병원으로의 이송 준비를 지시한 점은 인정되나, 피진정병원 직원들이 응급이송 운반기구의 사용법을 제대로 알지 못하여 사고발생 30분이 경과한 뒤에야 □□□□병원으로 이송된바, 이로 인해 피해자가 신속히 이송되어 치료받는데 어려움을 초래한 것으로 판단 된다. 라. 사망진단서 허위발급 관련 피조사자 유○○은 위 인정사실과 같이, 피해자가 지병 등에 의하여 자 연사한 것이 아니라 외적 요인에 의하여 사망하였을 것이라는 점과 □□□ □병원에서 2016. 4. 29. 14:47경 사망하였다는 사실을 알고 있었음에도 불 구하고, 유족의 요구에 따라 사망진단서상 사망의 종류와 사망일시를 사실 과 달리 기재하여 발급하였다. 이는 「의료법」 제26조에 따른 변사자에 대 한 신고의무, 같은 법 제22조 제3항에 따른 진료기록부 등 허위기재 금지의 무를 위반한 행위에 해당할 뿐만 아니라, 「형법」 제233조 위반행위에 해 당하는 것으로 판단된다. 마. 피해자의 사망원인과 피조사자의 책임에 관하여 피조사자 유○○은 피해자 사망 전후의 정황 및 의학적 지식에 근거할 때, 피해자 사망의 제1차 선행 사인은 알코올중독, 제2차 사인은 호흡부진, 직접사인은 급성심정지로서, 사망의 원인이 소독용 알코올을 흡입하여 사망 한 것이라고 주장한다. 그러나 ① 제4차 강박 당시 2016. 4. 28. 22:10경 피해자에 대한 알코올 측정결과 0%인 것으로 확인되었고, 이후로도 상당시간이 경과한 2016. 4. 29. 14:47경 사망하여, 체내에 알코올이 대부분 분해되었고, 이로 인한 영향 이 지속되었다고 보기 어려운 점, ② 피해자가 4포인트 강박 상태에서 강박 정도의 변경이나 간호사 등 의료진에 의한 체위변경 없이 장기간 강박되었 던 점, ③ 2016. 4. 29. 13:18경 안정실에서 쓰러진 상태로 발견된 당시, 피 해자의 입 안에 가득찰 정도로 혀가 부어 기도를 막아 청색증 및 호흡곤란 증세를 보이는 등 알코올중독에 의한 일반적인 증세와 다른 상태였던 점, ④ 법의학자 이◆◆의 소견에 의하면, 알코올중독 보다는 폐동맥 혈전 색전 증에 의하여 사망하였을 가능성이 높다고 밝히고 있는 점 등을 종합해 볼 때, 피해자의 사망원인이 피진정인의 과도한 격리강박에 의하여 발생하였을 가능성이 높다고 판단되는바, 이에 대한 수사기관의 수사가 필요하다고 판 단된다. 5. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제45조 제1항 및 제2항, 같은 법 제44조 제1항에 따라 고발 및 수사의뢰, 징계, 재발방지를 위한 조치 등 을 권고하기로 하여 주문과 같이 결정한다.