코로나-19 확진 수용자에 대한 의료조치 미흡 등에 의한 사망

1. 진정요지 피해자는 기저질환이 있었던 수용자로, ****. **. **. 코로나-19 확진 판정 을 받은 후 무증상ㆍ경증 환자로 분류되어 격리거실에 수용되었다. 피해자는 사망 전날까지도 정상적인 생활을 하였으며 사망 당일인 ****. **. **. 05:30경 스스로 화장실에 다녀왔다. 사동근무자는 같은 날 기상 무렵 피해자의 의식이 미약한 것을 확인하고 인근 외부 의료시설로 피해자를 응 급 후송하고자 했으나, “코로나-19 확진자로 일반병원 후송이 어렵다”는 통 보를 받고 관할 보건소 등 방역 당국과 병상확보 등을 위한 협의 중 피해 자는 같은 날 08:17경 사망하였다. 피진정인 2가 기저질환이 있는 코로나-19 확진자를 다른 치료시설로 옮기 지 않고 ○○구치소(이하 "피진정기관"이라 한다)에 계속 수용한 것이 적절 한 조치였는지 의심스럽다. 또한 응급상황에서 피해자에게 신속한 응급조치 를 취하지 않았으며, 코로나-19 상황에서 응급 후송계획을 마련하지 않아 응급환자를 병원으로 즉시 이송하지 못하는 등 조치가 미흡하였다. 2. 당사자 및 관계인의 주장 요지 가. 진정인 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인 2 및 소속 직원 1) 피해자의 입소 후 건강상태 피해자는 ****. **. **. 피진정기관에 입소하였고, 입소 신체검사 시 신 장 175cm, 체중 130kg으로 과체중이었으며 기저질환을 묻는 문진표에 질병 이 없다고 답하였다. 피해자에 대한 신입진료시 혈압 150/90mmHg으로 나 타나 피진정인 2는 같은 달 15. 피해자에게 고혈압 약을 처방하였고, 혈액 검사결과 당뇨 증세(BST: 267mg/dl)가 있어 같은 달 17. 당뇨약을 추가로 처방하였다. 2) 코로나-19 확진 후 조치 및 사건 당일 응급조치 현황 피해자는 ****. **. **. 코로나-19 진단검사 결과 같은 달 21. 확진 판 정을 받고 확진자 거실인 3동 상층 1실로 전방되었다. 피해자가 분리수용 중 같은 달 24.과 29. 식욕부진 등을 호소하여 의료과장이 면담하고 처방한 바 있다. 피해자는 같은 달 31. 05:30경 화장실을 가는 등 정상적인 거동을 하 였다. 사동 근무자 □□□ 교사는 같은 날 06:15경 아침 점호 시 3동 상층 근무자실에서 CCTV를 보며 인터폰을 통해 피해자를 호출하였으나 대답이 없어 TRS로 이상 상황이 발생하였음을 보고하였고, 이후 같은 날 06:31 피 해자 거실 앞에서 피해자의 상태를 확인해 보니 의식이 없고 얼굴은 창백 해져 가고 있었으며 인상을 쓰고 있어 아직 살아있는 것으로 판단하였고, 호흡과 맥박은 방호복과 장갑을 끼고 있어 확인할 수 없었다. 피진정기관 의료과 근무자 △△△ 교사는 같은 날 06:37에 피해자 거 실로 들어가 피해자의 의식과 맥박이 없는 것을 확인하고, ○○○ 교사와 함께 스트레쳐카를 이용하여 피해자를 앰뷸런스로 옮겼다. 당시 위 의료과 근무자는 최초 발견자인 □□□ 교사가 심폐소생술 조치를 시행한 것으로 알고 응급조치를 하지 않았고, 피해자의 체구가 커서 스트레쳐카로 이동 중 올라타서 심폐소생술 조치를 할 수도 없었다. 이후 위 의료과 근무자와 ○○○ 교사는 앰뷸런스 안에서 피해자에 게 교대로 응급조치하였고, 피해자의 산소포화도를 측정하였는데 측정 불가 로 나타났다. 피진정기관 의료과장은 같은 날 08:17경 피해자에 대해 사망 선고를 하였는데 이때까지 위 의료과 근무자와 사동 근무자는 계속 심폐소 생술 조치를 시행하였다. 의료과장은 코로나-19 확진 이후 피해자는 별다른 증세를 보이지 않 았고, 기저질환은 있었으나 교정본부 지침에 고위험군 확진자 처리에 대한 별도 지침이 없었으며, 건강검진결과에서 간수치가 높게 나왔으나 경과를 지켜보아야 할 사항으로 판단하였다. 사망 당일 보고받기로 피해자의 상태 가 맥박도 없는 등 좋지 않고 치료가능한 병원도 없다고 하여 다른 병원으 로 이송하는 것이 큰 의미가 없다고 판단하였고, 그러나 할 수 있는 조치는 다 하여야하기에 계속 CPR(심폐소생술)을 하도록 지시하였다. 부검이 이뤄 지지 않아 정확한 사인을 확인할 수 없으나, 코로나-19로 인한 사망이기보 다는 심근경색이나 뇌경색 등을 의심하는 것이 합리적이라고 본다. 3) 병상배정 등 연락 현황 위 사동 근무자가 ****. **. **. 06:15 피해자에 대한 이상 상황을 보고 한 후 보안과 근무자인 ○○○ 교사가 06:30 인근 의료기관(○○대학교○○ 병원, ○○○병원) 응급실에 연락하였으나 코로나-19 확진자라 진료할 수 없다는 답변을 받았다. 이후 피진정기관 코로나-19 상황팀 ▷▷▷ 교위가 같은 날 06:57경 ▣▣보건소 감염병 대응팀장(이하 "참고인 1"이라 한다)에게 상황발생을 알 리고 병상배정을 요청하였고, 전화로 ▣▣시보건소와 계속 병상배정을 협의 하였으나 피해자 사망선고 전 ▣▣시보건소 측에 병상배정을 중지해 달라 고 요청한 사실은 없다. 피진정기관 ◎◎◎ 교감은 같은 날 TRS로 상황을 보고받고 보안과 근무자들에게 인근 병원과 보건소에 연락할 것을 지시한 후 방호복을 입고 피해자 거실로 이동하였고, 피해자를 앰뷸런스로 옮기는 과정을 지휘하였 다. ◎◎◎ 교감은 코로나-19 확진자인 피해자를 접촉하였으므로 사무실로 복귀하지 않고 앰뷸런스 근처에서 대기하며 보안과장과 소장에게 상황발생 을 보고하였고, 인근 병원에서 피해자의 치료를 거부하여 병상배정을 받을 때까지 피해자가 앰뷸런스에서 대기할 수밖에 없는 상황을 소장에게 보고 하였다. ▽▽▽▽대학교병원이 국가지정 감염병 전담병원이라는 사실을 몰 랐으며 보건소에서 병상배정을 해야 해당 병원으로 이동할 수 있는 것으로 알고 있었다. 4) 확진자 계호 및 관리 현황 피진정인 2는 ****. **. **. 코로나-19 확진자 발생 이후 3동 상층 1실 (전자영상계호)에 피해자를 수용하였고, 중충과 하층에 밀접접촉자를 수용 하였다. 확진 수용자는 하루에 두 번 체온을 스스로 체크하여 인터폰을 통해 근무자에게 알렸고, 이상 상황이 있을 경우 사동 근무자가 의료과에 통보하 여 의료조치가 가능하도록 관리하였다. 피해자가 수용된 3동의 야간 근무자는 중층 근무자실에서 근무하면 서 1시간마다 한번 씩 상, 중, 하층을 순찰하였다. 피해자가 있는 상층은 상 층 근무자실에 설치된 CCTV로 확인하였다. ****. **. **. 근무자인 위 사동 근무자는 같은 날 05:40경 상층 근무자실에서 CCTV로 피해자를 확인해보 니 피해자가 엎드린 채 머리는 화장실 쪽에서 거실문 쪽으로 향해 있었으 나, 팔을 움직여서 큰 이상이 없는 것으로 판단하였다. 중앙통제실 근무자 ◁◁◁ 교사는 같은 날 05:30경 피해자가 화장실 에 가는 모습을 보았으나 돌아와 쓰러지는 모습을 보지는 못했다. 중앙통제 실 근무자는 메인 화면 65개와 중점관리대상 17개, 징벌실 16개, 조사수용 실 16개 등 총 114개의 모니터를 관찰하여야 한다. 야간근무 시 보조업무자 가 있으나 실질적으로는 근무자 1인이 전체 화면을 모니터링 해야 하므로 중점관리대상자라 하더라도 실시간으로 모니터링하기에는 역부족이다. 또한 수용자들은 여러 다양한 형태로 수면자세를 취하고 있어 피해자의 경우처 럼 단지 머리 방향이 바뀐다고 하여 이상 상황으로 판단하지는 않는다. 다. 참고인 1) ○○○(▣▣보건소 감염병 대응팀장) 가) ○○구치소 확진자 발생 이후 조치 피해자는 ****. **. **. 코로나-19 감염 검사 결과 확진 판정되어 같 은 달 22. ○○○ 경기도 역학조사관(이하 "참고인 2라 한다)와 함께 ○○구 치소를 방문하였다. 방문 당시 피해자는 1인실에 격리되어 있었다. 당시 코 로나-19 감염자가 많이 발생하여 생활치료센터나 전담 병상에 피해자를 수 용할 수가 없고, 의사가 상주하는 피진정기관 부속의원 옆 병실에 입원조치 하는 것이 적절하다고 판단하고 이를 코로나-19 상황팀 및 의료과 직원들에 게 구두로 알리고 같은 달 25. 피진정기관에 문서로 통지하였다. 일반인의 경우에는 확진 판정 이후 기저질환 등 기초사항에 대해 전화로 인터뷰하여 기초역학조사서를 작성하면 공중보건의가 중증도를 판 단하고 있다. 피해자의 경우 일반인과 달리 피진정기관의 의료과장이 기저 질환 등 진료기록 등에 대해 파악하고 있으므로 보건소에서 기초역학조사 서를 작성할 필요가 있다고 보지 않았고, ****. **. **. 당시 참고인 2와의 협 의 시에도 피진정기관에서는 피해자의 기저질환 등에 대해 의료정보를 제 공하지 않았다. 당시 참고인 2는 피진정기관과 협의 후 부속의원 병실 입원 을 판단하고, 그 외 다른 특이사항에 대한 기재가 없는 것으로 보아 이를 종합하여 경증으로 판단하였다. 피진정기관 코로나-19 상황팀 ▷▷▷ 교위가 ****. **. **. 유선으로 확진자에 대한 형집행정지 후 절차를 문의하여 이를 보고 경로를 밟아 ▣ ▣시 부시장에게 보고하였고, ▣▣시 부시장이 피진정인 2에게 피해자의 상 태를 문의하고 행정절차를 진행하면 병상 이송에 대해 협조하겠다고 통화 하였다. 이후 피진정기관 의료과 ??? 교사가 같은 달 30. 피해자의 상황 이 좋지 않다며 다시 형집행정지 후 절차에 대해 문의하여 병상배정 절차 를 진행하면 협조할 것임을 답변하였다. 나) 피해자 사망 당일 조치 피진정기관 코로나-19 상황팀 ▷▷▷ 교위가 ****. **. **. 06:57 유 선으로 피해자가 어제까지 멀쩡하였는데 새벽에 화장실 갔다 와서 쓰러져 서 응급상황이라며 긴급 병상 이송을 요청해와, 경기도 감염병관리지원단장 에게 보고하고 ◈◈◈ 직원에게 경기도 병상배정 담당자에게 긴급 병상배 정을 요청하라고 지시하였다. 이후 위 ▷▷▷ 교위로부터 같은 날 07:06 피해자가 사망하여 병상 배정을 중지하겠다는 연락을 받고 ◈◈◈ 직원에게 이를 알리고 병상배정 요청 진행을 중단하라고 지시하고, 이후 절차대로 사망자 발생보고를 하는 중 피진정기관 의료과장이 같은 날 07:13 유선으로 피해자가 의식불명이라 고 하여 구치소에서 사망하였다고 전해왔는데 상황을 알아보라고 하였고, 의료과장이 같은 날 07:21 다시 유선으로 사망자 처리에 대해 문의하였다. 중앙방역대책본부의 「생활치료센터 운영 지침」에는 코로나-19 확진 자 중 과체중이거나 기저질환이 있는 고위험군 확진자는 생활치료센터가 아닌 병상배정을 하게 되어있다. 피진정기관은 기저질환 등이 있는 고위험 군인 피해자를 코로나-19 확진 이후 병상배정 절차를 진행하였어야 했다. 2) ○○○(경기도 역학조사관) 역학조사관은 확진자의 감염경로와 동선, 밀접접촉자의 파악을 업무 로 한다. 피해자의 확진으로 ****. **. **. 피진정기관을 방문하였는데 피진정 기관 측에서 확진자의 주민번호와 나이만 알려주었고 기저질환에 대해서는 정보를 제공하지 않았다. 기초역학조사보고서에도 기저질환 항목에 체크되 어 있지 않았다. ○○구치소 의료과 옆에 병실이 있다고 하여 피해자를 병 실로 수용하여 잘 관리할 것을 주문하였다. 이후 피해자의 사망 소식을 듣고 기저질환이 있는 것을 알았다. 역학 조사 당시 피해자의 기저질환 정보에 대해 알았다면 병원으로의 이송을 권 고했을 것이다. 3. 관련규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서 및 피진정인들이 제출한 자료(피해자의 진료기록부 및 동정관찰사 항, 상담기록, 사건당일 피해자 거실 CCTV 녹화 CD, 검시보고서 및 사망 진단서, 교정본부 코로나-19 관련 지침 및 매뉴얼), 중앙방역대책본부 「생활 치료센터 운영지침」, 참고인 1이 제출한 역학조사보고서, 현장조사결과보고, 전화조사내역보고, 피진정인의 출석진술 등의 자료에 의하면, 다음과 같은 사실이 인정된다. 가. 피해자의 코로나-19 확진 판정 전 건강상황은 다음과 같다. 1) 피해자는 ****. **. **. ○○구치소에 입소하였다. 입소 시 신체검사 결과 신장 175cm, 체중 130kg이었으며 기저질환을 묻는 문진표에 질병이 없다고 답하였다. 2) 피해자는 ****. **. **. 진료 시 혈압 150/90mmHg으로 나타나 고혈 압 약을 처방받았고, 혈액검사결과 당뇨증세(BST: 267mg/dl)가 있어 같은 달 17. 당뇨약을 처방받았다(사망 전날까지 복용). 3) 피해자는 ****. **. **. 보고문을 제출하여 자비부담 정신과 진료를 신 청하였는데 영치금이 없어 진료를 받지 못하다 같은 해 7. 23. 정신과초빙 진료를 신청하여 같은 해 8. 25. ???신경정신과 의사에게 진료를 받고(2005 년 ▽▽학교병원에서 우울증, 대인기피증, 분노장애, 공항장애로 진료 받은 이력 주장), 관련 정신과 약을 처방 받았으며, 이후 같은 해 9. 2., 9. 15., 9. 22., 10. 20. 초빙 정신과 진료를 받았다(같은 해 8. 26.~11. 20. 정신과 약 처방, 복용). 4) 피해자는 ****. **. **. 초빙 정신과 진료가 맞지 않다며 외부정신과 진료신청 보고문을 제출하였으나, 같은 해 11. 12. 의료과에서 피해자에게 초빙진료 또는 원격진료를 받을 것을 권고하였다. 피해자는 같은 달 13. 외 부 정신과 진료를 원한다며 의료과장 면담 보고문을 제출하였다. 5) 피해자는 ****. **. **. 입소 이후 독거하다 같은 달 14. 거실에 다른 수용자 1명이 배정받자 “내 몸이 크고 대인기피증과 수면 시 코골이 등으 로 두 명이 생활하기가 힘든데 오늘 신입이 한명 들어왔다. 같이 생활하기 힘들다”며 입실거부를 하였고, 같은 해 7. 9.과 8. 12.에도 입실 거부하였다. 피해자는 같은 해 6. 15. 신입수용자 상담 시 자기불안검사(BAI)시 7점(정 상: 0~9)으로 측정되었고 이후 위기상담 2회와 고충상담 2회를 받은 바 있 다. 6) ****. **. **. 수용자 건강검진 결과, 피해자는 신장 174.2cm, 체중 143.7kg, 체질량 47.3kg/m²으로 비만도가 214%로 고도비만으로 판정되었 고, 고혈압(150/104mmHg), 당뇨병(식전 혈당 238mg/dl), 고지혈증, 간장질 환{감마GTP 수치 185U/L(정상수치: 0~56)}이 의심되었다. 7) ??건강관리협회 건강증진의원은 ****. **. **. 피해자의 2차 건강검 진 결과 간기능 정밀검사 결과 수치가 높음으로 나타나 담당의무관 상담을 요한다는 소견을 밝히었다. 8) 중앙사고수습본부 "생활치료센터 입소기준 변경 안내"(중수본-33428 호, 2020. 12. 18. 시행)에 따르면, 입소대상이 고위험군에 해당하는 경우 의 료기관의 병상을 우선으로 하되, 생활치료센터에도 입소가능(단 특수상황 제외)하고, 이 경우 해당 입소환자에 대하여 모니터링을 철저히 하며 폐렴, 호흡곤란 등 증세 악화 시 전원하도록 안내하고 있다. * 【고위험군】: 고위험군은 중증으로 간주하여 병상 배정 . 만성기저질환(당뇨, 만성 신질환, 만성간질환, 만성폐질환, 만성심혈관질환, 혈액암, 항암치료 암환자, 면역억제제 복용중인 환자 등) . 실내 공기로 산소포화도 90미만으로 초기 산소치료 필요 환자 . 특수상황 : 고도비만, 임신부, 투석환자, 이식환자, 정신질환자 등 나. 피해자의 코로나-19 확진 관련 다음의 사실이 있다. 1) 피해자는 ****. **. **. 코로나-19 감염 진단검사를 실시하였고 같은 달 21. 22:50경 확진 판정을 받았다. 2) 피진정인 2는 ****. **. **. 피해자 등 코로나-19 확진자를 3동 상층으 로 격리, 수용하였다. 3) 참고인 1과 2는 ****. **. **. 피진정기관을 방문하여 역학조사를 실시 하였고, 코로나-19 상황팀 및 의료과 직원들에게 피해자를 피진정기관의 부 속의원 병실에 입원시킬 것을 지시하였다. 피진정기관은 위 역학조사 시 참 고인 2 등에게 피해자의 기저질환에 대한 정보를 제공하지 않았다. 4) 피진정기관 의료과장은 피해자가 음식이 입에 쓰고 안 받는다고 하 여 ****. **. **.과 같은 달 29. 피해자를 상대로 면담을 실시하고 진료하였다 (피해자 체중 143kg, 열 없음). 5) 피진정기관 코로나-19 상황팀 ▷▷▷ 교위는 ****. **. **., 의료과 ? ?? 교사는 12. 30.에 각 참고인 1에게 전화하여 형집행정지 이후 절차에 대해 문의하였고, 참고인 1은 행정절차 진행시 협조할 것을 답변하였다. 다. 피해자 사망 당일(****. **. **.) 피해자의 거실 CCTV 녹화 CD에는 다 음의 사항들이 기록되어 있다. 1) 05:33 피해자가 화장실로 들어감 2) 05:34 피해자가 화장실에서 나옴 3) 05:34 피해자가 무릎을 꿇다가 앞으로 쓰러짐 4) 05:35 피해자가 엎드려 쓰러져 있는 상태에서 오른쪽 다리를 움직임 5) 05:40 피해자가 엎드려 쓰러져 있는 상태에서 팔을 움직임 6) 06:31 □□□ 교사가 거실 앞에서 피해자의 상태를 확인 7) 06:37 △△△ 교사가 거실로 들어와 피해자의 상태를 확인 8) 06:41 □□□ 교사 등 3명이 거실로 들어와 피해자를 옮기기 시작 라. 피해자 사망 당일(****. **. **.) 피진정기관 직원들의 응급조치는 다음 과 같다. 1) 중앙통제실 ◁◁◁ 교사는 05:30경 피해자가 화장실로 들어가는 모 습을 CCTV로 보았고, 3동 근무자 □□□ 교사는 05:40경 피해자가 머리를 문 쪽으로 향하고 엎드려있는 것을 CCTV로 확인하였다. 2) 3동 근무자 □□□ 교사는 06:15경 아침 점호를 위하여 피해자를 인 터폰으로 호출하였으나 대답이 없어 TRS로 이상 상황을 보고하고, 중앙통 제실 ◁◁◁ 교사는 보안과 및 의료과 근무자들에게 상황을 전파하였다. 보 안과 ○○○ 교사는 ○○대학교○○병원과 ○○○병원에 피해자의 응급치 료 가능 여부를 문의하였으나 코로나-19 확진자라 치료할 수 없다는 답변을 받았다. 3) 3동 근무자 □□□ 교사는 06:31 피해자 거실 앞에서 피해자의 상태 를 확인하고, 의료과 근무자 △△△ 교사는 06:37 피해자 거실에 입실하여 피해자의 의식과 맥박을 확인하고, 06:51 피해자를 스트레쳐카로 앰뷸런스 로 옮겼다. 4) 의료과 근무자 △△△ 교사와 ○○○ 교사는 앰뷸런스 안에서 피해 자에게 최초로 심폐소생술을 시행하였고, 산소포화도를 측정하였으나 측정 이 불가하였다. 5) 의료과장은 08:17 피해자에 대해 사망선고를 하고, 사망의 원인으로 "미상" 판단, "외인사" 관련 사망원인이 될 만한 사실이 없음을 확인하고 08:22경 검시를 마쳤다. 5. 판단 가. 교정시설 수용자에 대한 보호의무 관련 규정 및 판례 「대한민국헌법」제10조는 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다.”라고 규정하고 있으며, 「수용자 처우 에 관한 유엔최저기준규칙(만델라규칙, United Nations Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners)」(2015. 12. 17, 유엔총회 채택) 통칙 제24조 제1항은 국가는 수용자의 보건의료를 책임져야 하며, 수용자는 지역 사회에서 제공하는 것과 동일한 수준의 보건의료 혜택을 누릴 권리가 있음 을 천명하고 있고, 같은 규칙 제25조 제1항은 모든 구금시설에서는 수용자 의 육체적 또는 정신적 건강을 진단, 증진, 유지할 수 있도록 보건의료 관 련 조치가 마련되어 있어야 하고 특별한 주의를 요구하거나 건강상 문제가 있는 수용자에게 각별한 주의를 기울여야 함을 밝히고 있다. 또한 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 한다) 제30조(위생·의료 조치의무)는 “소장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의료상의 적절한 조치를 하여야 한다.”고 규정하고 있 고, 같은 법 제36조(부상자 등 치료) 제1항은 “소장은 수용자가 부상을 당 하거나 질병에 걸리면 적절한 치료를 받도록 하여야 한다.”고 규정하고 있 다. 유엔은 코로나-19 대응에서 예외적인 상황과 생명 보호의 필요성을 고 려하여 각 국에서 행해지는 이례적인 조치의 영향을 완화하기 위해서는 인 권을 기반으로 하는 것이 더 나은 결과를 가져온다며 "COVID-19와 인권 유엔 사무총장 정책 보고서"(UN Policy Brief on COVID-19 and Human Rights, 유엔 사무총장실, 2020. 4. 23.)에서 다음과 같이 밝히고 있다. “건강권은 생명권의 필수적인 요소이다. 코비드-19는 국가들의 건강권 보호 능력을 최대치로 시험하고 있다. 모든 인간은 존엄한 삶을 살기 위한 필수적인 영역에 있어서 가능한 한 최고의 건강상태를 누릴 권리를 갖고 있다. 모든 사람들은 사회ㆍ경제적 지위에 관계없이 자신이 필요로 하는 의 료서비스를 이용할 수 있어야 한다.” 또한 유엔인권최고대표사무소는 "COVID-19 인권보호지침"(OHCHR COVID-19 Guidance, UNOHCHR, 2020. 4. 27.)에서 교도소 등 자유가 박 탈된 사람들은 감염병 발생 시 감염의 최고 위험에 놓이게 된다며 위기관 리 및 대응에 있어 그들의 상황에 특별한 주의를 기울여야 하고, 국가의 예 방적 보건 진료, 정보에 대한 접근성을 보장하기 위한 특별한 조치와 구금 장소 내 감염병 발생 위험 완화를 위해 석방이나 대안적 구금 방안 모색 등 긴급히 취할 선택을 강구해야 함을 밝히고 있다. 이상에서 살펴본 바와 같이 구금시설 수용자는 범죄로 인한 사회로부 터 격리 이외에 다른 부당한 제한을 받아서는 안 되며 「대한민국헌법」제 10조로부터 도출되는 건강권은 모든 시민이 보편적으로 누려야 할 권리로 구금시설 수용자도 예외일 수 없다. 나. 의료조치 소홀 등 보호의무 위반 여부 진정인은 피진정인 2가 기저질환이 있는 코로나-19 확진자인 피해자를 다른 치료시설로 옮기지 않고 계속 수용하여 적절한 치료를 하였는지 의심 스럽고, 사망 직전 신속한 응급조치를 취하지 않았으며, 응급 후송계획이 마련되지 않아 병원으로 즉시 이송하지 못하는 등 미흡한 조치를 하였다는 주장이다. 이에 대해 피진정인 2는 피해자의 진료를 담당한 의료과장과 사망 당 일 조치한 직원들의 진술 등을 통해, 피해자는 ****. **. **. 입소 이후 자신 의 기저질환에 대해 인지하고 있지 못하는 등 평소 건강관리를 소홀히 한 반면, 피진정기관은 건강검진에 따라 고혈압과 당뇨병에 대한 처방을 진행 하였고, 피해자가 130kg의 과체중이어서 피해자에게 건강 관리할 것을 주문 하였지만 피해자는 유의하지 않았으며, 피해자가 코로나-19 확진된 이후 별 다른 이상 증세를 보이지 않아 경증 확진자로 치료, 관리하였고, 검시결과 "외인사" 관련 사망원인이 될 만한 사실이 없었는바, 피해자가 사망 전까지 코로나-19 관련 특이 증상이 없었던 것으로 보아 급성 "심근경색"이나 "뇌경 색"을 사인으로 보는 것이 합리적이고 치료소홀로 인한 사망 주장은 이유 없다고 주장한다. 또한 피해자의 코로나-19 확진 이후 즉시 격리조치하여 생활치료센터에 준하는 관리를 하였고, 사망 당일에도 ▣▣시보건소에 병상배정을 요청하는 등 신속한 이송조치를 취하려 하였지만 인근병원의 진료거부와 병상 미배 정으로 인하여 앰뷸런스에서 대기 중 사망한 것으로 관련 조치에 문제가 없다는 입장이다. 이에 기저질환이 있는 피해자에 대한 관리 및 사망 당일 의료조치 소 홀 등 보호의무 위반 여부에 관하여 살펴본다. 1) 기저질환자인 코로나-19 확진 피해자에 대한 조치 관련 피해자는 ****. **. **. 피진정기관 입소 이후 고혈압과 당뇨병 진단을 받고 관련 처방을 받아 사망 전까지 관련 약을 복용하고 있었으며, 건강검 진 결과 간질환이 의심되는 수치가 나왔으며, 비만도가 214%로 고도비만인 기저질환이 있는 수용자였다. 또한 피해자는 우울증, 공황장애 등을 호소하 여 5회 정신과 초빙진료를 받고 약 3개월간 정신과약을 처방받아 복용한 사실이 있고, 피진정기관에서도 확진자 격리 시 피해자를 영상계호실로 배 정한 것에는 이러한 점을 고려했던 것으로 판단된다. 중앙사고수습본부는 코로나-19 대응 관련 만성기저질환자(당뇨병, 만 성간질환 등)를 고위험군으로 분류하고 의료기관의 병상배정을 우선으로 하 되, 생활치료센터에도 입소가능하나 특수상황(고도비만, 정신질환자 등)은 제외할 것을 지침으로 하고 있으나, 피진정인 1이 교정본부의 코로나-19 대 응지침 수립 시 관련 내용을 마련하지 못한 것은 형의 집행을 기다리거나 형이 확정된 수용자의 특성을 감안하더라도 수용자에 대한 코로나-19 대응 과정에서 미흡한 조치였다고 할 수 있다. 특히 피해자가 확진된 시점은 ****. **. **. 교정시설에서의 대규모 코 로나-19 감염사태가 시작된 이후로 보다 높은 주의와 조치가 필요했었던 시 기였고, 피해자가 입소 이후 6개월 넘게 피진정인 2에게 기저질환으로 치료 와 초빙 정신과 치료 등을 받았던 점을 고려하면, 피진정기관 직원들이 참 고인 1과 2의 방문 시에 피해자의 기저질환에 대한 설명과 관련 자료를 제 공하지 않고, 신속한 형(구속)집행정지를 통해 병상배정 요청을 하지 않은 것은 특별한 보호를 요구하는 고위험군 환자에 대한 주의의무를 소홀히 한 것으로 판단된다. 그밖에 교정시설에서의 코로나-19 확진자 대응에 대해 살펴보면, 밀 집ㆍ밀접ㆍ밀폐의 특성을 갖는 교정시설의 구조와 과밀된 수용상황은 감염병 예방에 있어 매우 취약한 구조라고 할 수 있다. 피진정기관은 그 치료와 관 리에 있어서 무증상이나 경증의 확진자만을 관리한다고 하나 수용자의 특 성상 상대적으로 기저질환 보유율이 높고 건강관리에 취약한 점을 고려하 면, 고위험군으로 분류된 기저질환자인 수용자는 일반 생활치료센터로 이송 하여 관리 및 치료를 받도록 조치를 취하여야 하고, 부득이한 사유로 교정 시설 내에서 격리, 치료를 하는 경우 일반 생활치료센터에서의 관리 및 치 료에 준하여 보다 더 강화된 관리가 요구된다고 할 것이다. 또한 교정시설 내 부속의원은 제한된 의료인력으로 다수의 수용자들의 일반질환에 대한 일상적인 진료와 확진자 관리를 병행하여야 하므로 코로나-19에 확진된 고 위험군 기저질환 수용자를 치료 및 관리하는 데에는 상당한 한계가 있을 수밖에 없을 것이다. 특히 야간에는 의무관 없이 간호직원 1명만 상주시키고, 의료전문성 이 없는 사동 근무자가 1차 관리를 담당하며, 그 사동 근무자도 야간근무 시에는 1시간에 한 번 CCTV로 확진자의 상태를 점검하는데, 영상계호를 위한 CCTV의 해상도가 매우 낮아 모니터 화면으로 수용자의 상황을 파악 하기에 적합하지 않는 등 관리에 한계가 있는 것으로 보인다. 2) 피해자의 이상 상황 확인 후 조치 관련 피해자가 사망 당일 화장실을 다녀온 이후 앞으로 쓰러진 상황에 대 해 살펴보면, 코로나-19 확진자로 영상계호실에 배정한 피해자를 사동 근무 자뿐만 아니라 보안과에서도 CCTV로 해당 상황을 파악하지 못하였으며, 중앙통제실 근무자도 피해자가 화장실에 가는 모습을 확인한 이후 이전과 다르게 거실문을 향해 머리를 두고 엎드려 있는 모습을 확인하고도 이상 상황으로 판단하지 못한 점은 면밀한 관리의 소홀함이 있었다고 보인다. 또한 3동 상층 근무자는 피해자 사망 당일 06:15 아침 점검 호출에 피해자의 대답이 없음을 확인하고 TRS로 보고한 후, 16분이 경과한 06:31에 야 피해자 거실 문 앞에서 피해자의 건강 상태를 파악하였고, 피해자가 의 식이 없는 상태임을 확인하고도 즉시 심폐소생술을 실시하지 않은 점, 의료 과 근무자도 06:15 상황 인지 후 06:37에야 피해자 거실로 입실하고, 피해자 의식이 없음을 확인하고도 즉각적으로 심폐소생술 조치를 취하거나 또는 사동 근무자에 의해 심폐소생술 조치가 있었는지 여부를 확인하지 않고 앰 뷸런스로 이동하여, 06:51이 되어서야 심폐소생술 조치를 시행한 점 등을 종합해보면, 당시 근무자들은 위급한 상황에서 피해자에게 적절한 응급조치 를 취하지 못한 것으로 보인다. 3) 피해자에 대한 병원 이송 조치 관련 피해자 사망 당일 사동근무자의 06:15 피해자 이상 상황 보고 이후, 보안과 근무자가 06:30경 인근 병원에 연락을 하였으나 코로나-19 확진자여 서 치료가 어렵다는 답변을 들었고, 06:57에 ▣▣시보건소에 병원으로의 이 송을 위해 협의한 것은 코로나-19 관련 지침들에 따른 신속한 조치로 보기 어렵고, 피진정기관 직원들은 ▣▣시보건소의 병상배정 연락을 기다리던 중, 08:17 의료과장이 피해자의 사망을 선고하였다고 주장하나, 상기 연락을 받 았던 참고인 1은 06:57 병상배정 요청 전화가 온 10분 후 피해자가 사망하 였다며 병상배정을 취소하여 달라는 피진정기관 직원의 전화를 받고, 담당 직원과, ▣▣시 보건소장 등에게 보고 절차에 따라 보고하였다고 주장하는 바, 당시 상황과 의료과장의 진술 등을 종합해 볼 때 앰뷸런스로 피해자를 옮긴 후 호흡이 없는 것이 확인되었고 병원으로 이송하는 것이 의미가 없 다고 판단하여 다른 병원으로의 이송을 하지 않은 것으로 추정되는 점 등, 이상과 같은 사정을 종합해 보면, 당시 피진정기관의 의료과장 등 직 원들은 코로나-19 확진자의 응급상황 발생 시 경기도 국가지정 전담병원인 국군수도병원이나 ▽▽▽▽대병원으로 이송해야 하는지 몰랐던 것으로 보 이며, 이로 인해 피해자에 대한 응급조치를 지체함으로써, 형집행법 제30조 (위생·의료 조치의무)와 제36조(부상자 등 치료)에서 규정하고 있는 수용자 에 대한 적절한 관리 및 치료를 하여할 할 직무상의 주의의무를 어겨 「대 한민국헌법」제10조 후단의 국가의 기본권 보호 의무를 위반하여 피해자의 건강권 및 생명권을 침해한 것이라고 판단된다. 다. 조치의견 피진정인 2와 피진정기관의 직원들은 수용자인 본 사건 피해자의 건강 과 안정을 위한 필요한 최소한의 의료적 조치를 취해야 할 보호의무가 있 다 할 것이다. 이런 점에서 응급상황에서의 조치의 지연 및 심폐소생술의 미실시 등 조치가 미흡한 것으로 확인된 사항에 대한 개별 직원들의 과실 여부를 따져야 할 것이나, 고위험군 확진자에 대한 규정의 미비와 피해자의 사망 원인이 미상인 점 등을 고려하여, 재발방지를 위해 개개인의 책임을 묻기 보다는 기관에 경고하고, 응급상황에서의 대응과 코로나-19 확진자에 대한 관리에 차질이 없도록 본 사례를 전파하고 직무교육을 실시하는 등의 조치가 더 효과적이라 할 수 있다. 우리나라 교정시설은 밀집ㆍ밀접ㆍ밀폐의 특성을 갖기에 일반 사회에서 의 코로나-19 대응 보다 더 높은 관리가 필요하며, 특히 수용자의 특성상 기저질환을 보유한 경우가 많고 건강관리에 어려움을 갖고 있어 의료진의 주의 깊은 조치가 필요할 것이다. 이런 점에서 코로나-19 확진자 관리를 위 한 적정한 인력과 계호 시스템 및 영상계호 장비의 개선이 필요하다고 판 단되며, 고위험군 확진자는 필수적으로 병상배정 할 수 있도록 관리를 강화 할 것이 필요하다. 한편, 피해자 및 그 유가족의 권리구제를 위하여 대한법률구조공단 이 사장에게 법률구조를 요청하기로 한다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호 및 제47조 에 따라 주문과 같이 결정한다.