의료행위의 규범적 통제 방식에 대한 소고(小考) - 독일의 의료보험체계에 비추어 본 임의비급여 통제의 정당성 -

의료행위의 목표는 ‘치료’이다. 그리고 치료 목적의 달성을 위해서는 의사와 환자 간의 상호협력과 신뢰에 기초한 최선의 진료가 필요하다. 사회체계의 분화에 따라 의료영역이 기능화된 현실 속에서, 최선의 진료는 계약의 자유 그리고 이를 기초로 하는 반대급부가 전제되는 경우 가능하다. 우리나라에서처럼 보건복지가족부가 의료행위의 방식을 관료적으로 통제하면서 임의비급여 진료행위를 하고 이에 기초해 환자에게 그 대가를 직접 지급하는 행위를 전면적으로 금지하는 경우에는 의료행위가 최선 진료의 수준에 미치지 못하기 쉬우며, 이러한 규제는 다원성이라는 의료의 본질에 어긋나는 것일 수 있다. 임의비급여와 관련한 법원의 판결이나 헌법재판소의 결정에 기초가 된 사안들을 보면, 특히 국민의 수진권과 의사의 진료권 혹은 전문가적 재량성에 많은 제한을 받고 있음을 알 수 있다. 독일의 의료보험체계는 무엇보다 사적 계약을 인정한다는 점에서 우리나라의 의료보험체계와 차별화된다. 독일에서는 공보험인 법정 의료보험 가입자의 경우에도 사적 계약을 통해 의료행위를 제공받을 수 있으며, 일원화된 1종의 공보험(국민건강보험)만이 존재하는 우리나라와는 달리 법정 의료보험에도 다양한 공보험 사업자들 간의 경쟁 원리가 도입되어 있고 민간의료보험 역시 발달되어 있다. 법정 의료보험의 보험급여행위에 대해서는, 한편으로는 연방조합의사 연합과 보험조합들의 중앙연합이 마련하는 ‘가치평가위원회’의 ‘통일적 가치평가기준’이 가치평가를 위해 의료행위들을 열거하고 있으며, 다른 한편 의사들과 보험조합 대표자들 그리고 그 외의 중립적 인사들에 의해 구성되는 연방공동위원회(GBA)가 세부적인 가이드라인을 제정함으로써 환자들의 보험급여청구권의 범위가 통제되고 있다고 할 수 있고, 사회법 제5편에서는 의료행위의 일반적.보편적 기준을 제공하고 있다. 사적 계약에 따른 의료행위에 대해서는 의사의 직업윤리에 기초한 의사 직무규정의 규율이 일반적 지침이 되고 있으며, 무엇보다 ‘의료비용규정’이 사적 계약에서 의료비용 산정의 지침을 제시함으로써 과잉진료 등 사적 계약의 허용에 따른 부작용을 통제한다. 이러한 독일의 규정들을 보면, 무엇보다 법률에서 각종 명령들에 이르는 다양한 층위의 세부적 규율들이 마련되어 있고 이들이 서로 긴밀한 유기적 연관 속에서 독일의 의료보험체계 그리고 의료사회의 기준을 마련하고 있다는 점을 알 수 있다. 더 나아가 그러한 규정과 지침들은 단지 행정관료에 의해서가 아니라 의료기관의 참여를 통해 제정되며 의료사회의 주체들이 직접 참여하는 위원회들의 구성과 활동에 관해 법적 근거가 마련되어 있다는 점은, 의료행위를 둘러싼 다양한 법정책들을 해결하는 의료사회의 역량이 성장해나가는 발판이 되고 있는 것으로 보인다. 이러한 점들은 우리나라의 의료보험정책과 관련하여, 사적 의료계약의 허용을 위해서는 적어도 이와 같은 사전 통제장치가 마련되어야 할 것이며, 임의비급여 행위와 이에 대한 대가의 교환 역시 이러한 정책적 고려의 현실화를 전제할 때에 점진적으로 허용가능할 것이라는 점을 시사해주는 것으로 보인다.