국민건강보험법상 ‘임의 비급여 진료행위’의 부당성
Unjustness of “voluntary non-reimbursable treatment act” under the National Health Insurance Act
김정중(대법원)
1권 21호, 351~390쪽
초록
이 글은 국민건강보험법상 요양기관이 법령이 정한 비급여대상(이른바 ‘법정 비급여 진료행위’)에 해당하지 아니한 진료영역에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 요양급여기준 등을 벗어나 진료하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받는 행위(이른바 ‘임의 비급여 진료행위’)가 부당이득 징수처분 또는 요양기관 업무정지처분의 요건인 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받거나 가입자 등에게 이를 부담시킨 때’에 해당하는지 여부에 관한 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결의 해설이다. 대법원은 국민건강보험제도의 취지, 국민건강보험법령의 체계 등을 살핀 후, “요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여기준에 관한 법령이 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공하여야 하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하는데, 임의 비급여 진료행위는 그 기준에 위반되는 것이므로 원칙적으로 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다.”는 취지로 판시하였다. 그러나 한편 대법원은 의료인에게 의료법상 또는 진료계약상 최선의 진료를 다할 의무가 있고, 환자에게도 적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려하여 그 예외를 인정하고, 그 기준으로 요양급여기준 등의 불합리를 합리적으로 조정할 수 있는 절차에 관한 사항, 요양기관이 요양급여기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성, 가입자 등에 대한 설명과 동의 등을 제시함과 아울러 그 예외적 사정에 대한 증명책임은 요양기관에게 있음을 밝혔다. 이로써 종래 임의 비급여 진료행위를 예외 없이 부당하다고 보았던 판례(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결 등)를 변경하였다. 이 사건 판결은 기존 국민건강보험 체계를 최대한 유지하면서 요양기관이 최선의 진료의무를 다하는 과정에서 건강보험의 틀을 벗어나 진료하고 그 비용을 환자 측으로부터 수수하는 의료현실을 반영한 것으로 평가할 수 있다. 대법원이 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용가능성을 인정하고 그 기준을 제시함에 따라 관련 쟁점에 관하여 법원의 심리부담은 크게 증가할 것이다. 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용에 관한 보다 구체적인 판단 기준은 앞으로 당사자의 공방과 관련 사실관계에 관한 심리, 구체적 판단 사례 등을 통하여 구체화 될 것으로 기대한다.
Abstract
This is a commentary on the Supreme Court en banc Decision 2010Du27639, 2010Du27646 decided June 18, 2012 which held as to whether, in treatment area not constituting the non-reimbursable treatment area (so-called, legally non-reimbursable treatment act) under the Act and statutes, the act of a medical care institution treating health insurance member or dependents against the medical care payment criteria, etc. and collecting expenses from members, etc. (so-called, voluntary non-reimbursable treatment act) constitutes “collecting medical care payment expenses from, or assessing them on member, etc. by fraudulent or any other unjust means” as an element of the disposition of unjust enrichment collection or suspension of business of medical care institution under the National Health Insurance Act. The Supreme Court examined national health insurance system's purpose, and the National Health Insurance Act and statutes system, etc. It held that 「medical care institution shall provide a medical care payment to members, etc., barring legally non-reimbursable treatment act, according to the criteria and procedure of medical care payment under the Act and statutes in principle; it shall follow criteria and procedure under the Act and statute in collecting medical care payment expense from insurer and member, etc.; and the voluntary non-reimbursable treatment act violates the criteria and it constitutes in principle “fraudulent or any other unjust means.”」Nonetheless, the Supreme Court recognized the exceptions in light of medical practitioner's best treatment duty under the medical law and treatment contract and the patient's right to receive a proper treatment. And it held as criteria for exceptions that a medical care institution has to show procedural issues coordinating irrational medical care payment criteria, etc. rationally, medical care institution's medical need for such treatment beyond the medical care payment criteria, etc., explanation and consent received from member, etc. and it bears the burden of proving them. By this decision, it overruled a precedent holding voluntary non-reimbursable treatment acts without exception as unjust (The Supreme Court Decision 2006Du10368, June 15, 2007, etc.). The judgment of this case can be evaluated to reflect a medical reality where, with maintenance of existing national health insurance system, during the process of medical care institution doing its best in treatment, it collects expenses from patient outside of the health insurance framework. The Supreme Court recognized exceptional permission of voluntary non-reimbursable treatment act and presented its criteria. Thus, the court's burden for hearing and deciding related issues has increased. More specific decision criteria as to voluntary non-reimbursable treatment act's exception criteria are expected to be formed in the future through the parties' dispute, fact-finding, and specific case holdings.
- 발행기관:
- 사법발전재단
- 분류:
- 법정책학