보험약관상 입원비 지급요건 해당성과 관련된 쟁점 고찰-일본에서의 논의를 중심으로-
A Review of Issues Related to the Requirements for Payment of Hospitalization Expenses under the Insurance Clauses -Focusing on Discussions in Japan-
조규성(협성대학교)
51호, 83~119쪽
초록
일본과 우리의 보험실무상 입원보험금 지급과 관련해 입원의 필요성과 약관에서정하고 있는 입원요건 해당성의 인정과 관련된 판단이 쉽지 않은 사례들이 많아 다툼이빈번하게 발생하고 있다. 일본의 경우 다수의 판례와 주류적 입장은 대체로 「주치의의진단뿐만 아니라, 입원 당시의 의학 수준⋅의료적 상식에 비추어, 객관적⋅합리적으로필요한 입원에 한정」해서 입원요건 해당성을 충족하는 것으로 해석하고 있다. 반면우리 법원의 경우 입원 당시의 의학적 판단보다는 주치의의 견해를 우선시 하고 있다. 이에 논문에서는 일본에서의 입원요건 해당성에 관한 판례와 재정심사회의 입장, 그리고 학설들을 살펴보면서 이러한 일본에서의 논의가 우리 보험실무에 미칠 수 있는시사점에 대해 검토하였고, 그 결론은 다음과 같다. 먼저 입원보험금의 지급요건 해당성을 판단함에 있어서는 일본의 판례와 주류적입장이 견지하고 있는 바와 같이 의사에 의한 치료의 필요성 인정은 당연하기 때문에약관상의 “피보험자(환자)가 병원 등에 입원하여 항상 의사의 관리하에 치료에 전념한다”는 요건을 엄격하게 해석할 필요가 있다. 단순히 해당 입원이 의사의 판단(결정)만있으면 입원보험금 지급요건 해당성이 충족되는 것이 아니라, 동 판단에 객관적인 합리성이 있는지, 즉 환자의 증상 등에 비추어 병원에 들어가 항상 의사의 관리하에 치료에전념해야 할 정도의 의사에 의한 치료의 필요성이나 자택 등에서의 치료 곤란성이객관적으로 인정되는가라는 관점에서 판단되어야 할 것이다. 다음으로 통원치료가 가능함에도 입원보험금 편취를 목적으로 불필요하게 장기간반복 입원을 하지 못하도록 일본의 사례 등을 참조하여 ‘약관 및 상품의 개선’과 ‘경미한 질병ㆍ상해에 대한 세부 입원 인정기준’을 마련할 것을 제안한다. 나아가 피보험자가 입원보험금을 청구할 때, 단지 주치의의 입원증명서를 제출하는 것만으로 충분하지않고, 피보험자측이 좀 더 구체적이고 세부적인 입증자료를 갖추어 입원보험금을 청구하도록 제도화할 필요가 있다. 이를 위한 첫 단계로 입원 치료기간 동안 이루어진 진료행위의 적정성을 인정받기 위해서는 반드시 ‘입원’의 형태를 필수적으로 필요로 했다는점을 주치의가 입증하도록 하는 것이다. 끝으로 입원의 정의 규정에서 정한 요건(특히 ‘의사에 의한 치료가 필요하다’, ‘자택등에서 치료가 곤란한 경우’ 등)의 충족 여부는 주치의의 판단이 아닌 입원당시 일반의학상의 견해를 기준으로 결정하는 것이 타당하다. 이를 위해 피보험자의 입원 필요성과 적정성에 대한 판단은 ‘건강보험심사평가원’의 결정을 통하는 것이 가장 합리적인방법이라 생각한다. 향후 일본의 사례 등을 참조하여 경미한 질병ㆍ상해에 대한 세부입원인정기준을 마련하고, 나아가 구체적이고 세부적인 입증자료의 기준을 마련하는것이 시급하다고 본다.
Abstract
In insurance practice between Japan and Korea, there are many disputes related to the payment of hospitalization insurance money. In Japan, a number of precedents and majority theories say, “in addition to the diagnosis of the doctor, hospitalization insurance money is paid only objectively and reasonably necessary hospitalization from the medical level and common sense at the time of hospitalization”. On the other hand, in the case of our court, the opinion of the doctor is prioritized over the medical judgment at the time of hospitalization. In this paper, precedents on the appropriateness of hospitalization requirements and theories were examined in Japan. In addition, we reviewed the implications of these discussions in Japan for our insurance practice, and the conclusions are as follows. First, it is necessary to strictly interpret the requirement in the clauses that “he insured (patient) is hospitalized and always devoted to treatment under the care of a doctor.” It should be judged from the viewpoint of the hospitalization is not simply based on the doctor’s judgment, but there is objective rationality in the doctor’s judgment and whether treatment at home is difficult is objectively recognized. Next, in order to prevent unnecessary long-term repeated hospitalization for the purpose of receiving hospitalization insurance money even though outpatient treatment is possible, I propose to improve clauses and establish detailed hospitalization standards for minor diseases and injuries. Furthermore, when the insured claims hospitalization insurance money, it is not enough just to submit the doctor’s hospitalization certificate, and I think it is reasonable for the insured to claim hospitalization insurance money with more specific and detailed evidence. In other words, the doctor must prove that the form of ‘hospitalization’ is essential for medical treatment conducted during the treatment period. To this end, I think the most reasonable way to judge the necessity and appropriateness of the insured’s hospitalization is through the decision of the ‘Health Insurance Review and Assessment Service’.
- 발행기관:
- 법학연구소
- 분류:
- 기타법학