「보험사기방지 특별법」 제7조에 따른 ‘입원적정성 심사’의 법적 성격에 대한 고찰
A Study on the Legal Characteristics of the Review on Propriety of Hospitalization in Article 7 of the Special Act on prevention of insurance fraud
권오탁(건강보험심사평가원)
699권, 13~44쪽
초록
「보험사기방지 특별법」 제7조에서 규정된 입원적정성 심사업무는 「국민건강보험법」에 근거하여 설립되고 요양급여 비용과 적정성의 심사･평가라는 공적업무를 수행하는 행정주체인 건강보험심사평가원에서 수행한다. 그런데 대법원은 건강보험심사평가원이 수행한 입원적정성 심사결과 문서를 “사무처리 내역을 계속적･기계적으로 기재한 문서가 아니라 범죄사실의 인정 여부와 관련 있는 어떠한 의견을 제시하는 내용을 담고 있는 문서”로 파악하고 「형사소송법」 제315조 제3호에 해당하는 “기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서”로 인정하지 않고 있다. 그러나 건강보험심사평가원은 별도의 공공심사위원회를 구성하고, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 근거하여 입원적정성 심사 업무를 수행하고 있으며 심사위원들에게도 공무원과 같은 수준의 성실의무와 법령준수의무 및 의무위반에 따른 제재가 가해진다는 점, 심사결과는 심사위원 개인의 의견이 아닌 심사위원들의 숙의를 통한 합의로 결정되고 건강보험심사평가원장 명의로 결과가 통보된다는 점, 또한 심사위원을 대상으로 반대신문을 하는 경우 심사결과와 다른 진술을 기대하기 어렵고 심사위원의 신분이 노출됨으로써 발생하는 업무수행의 어려움이 발생한다는 점을 고려할 때 공적 행정주체인 건강보험심사평가원에서 수행하는 입원적정성 심사결과 문서는 공권적 증명문서로 보아야 한다. 따라서 건강보험심사평가원의 입원적정성 심사결과 문서는 「형사소송법」 제315조 제1호의 ‘공권적 증명문서’에 준하는 문서로 이해하고 제3호 “기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서”에 해당한다고 보는 것이 타당하다. 이러한 해석이 「형사소송법」 제315조 제3호를 제1호의 ‘공권적 증명문서’와 제2호의 ‘업무상 통상문서’에 준하여 해석해야 한다는 기존 대법원 판례와도 부합한다. 더불어 현행 「보험사기방지 특별법」에는 입원적정성 심사와 관련된 내용이 구체적으로 규정되어 있지 않다. 때문에 구조적으로는 심사 주체･범위･절차･내용･정보활용･운영비용 등에 대한 구체적인 법적 근거를 마련하고 내용적으로는 심사결과에 전문성에 기초한 객관적인 근거를 함께 제시함으로써 실질적으로 심사결과가 증거로써 가치를 갖고 충분히 법관의 심증을 강화시키는 도구로 기능할 수 있도록 개선될 필요가 있다.
Abstract
A document written in a particularly credible situation under Article 315, No 3. of the Criminal Procedure Act shall be interpreted adapt a document certified by a public authority and routine documents drawn up by business needs. And the Supreme Court does not recognize the Admissibility of evidence of a review on the propriety of hospitalization conducted by the Health Insurance Review and Assessment Service(HIRA). However, HIRA is a public institution. In addition, the review of the propriety of hospitalization is conducted by the Committee. Committee members have the duty of good faith and the duty of observing relevant laws and regulations. Violation of this will result in legal sanctions. Even if the members appear as witnesses in the trial, they cannot express their opinions. Moreover, if the members appear as witnesses, the psychological burden increases. Considering these points, it is reasonable to view the results of a review on the propriety of hospitalization by HIRA as a document with the admissibility of evidence. Nevertheless, measures are needed to strengthen the probative power of the results of a review on the propriety of hospitalization. Specifically, it is necessary to prepare specific legal grounds for the subject, scope, procedure, content, information use, and operating cost of the review. In addition, it is necessary to present objective grounds based on expertise along with the evaluation results. In this way, the judge's heart will be strengthened and the review result will be able to function as a sufficient legal basis.
- 발행기관:
- 법제처
- 분류:
- 법학