국민건강보험법상 본인부담상한액 초과 금액 반환 제도를 계기로 한 잔여한도이월 제도 신설 제안 -대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결을 중심으로-
A Proposal for the Establishment of a Residual Limit Transfer System Based on the System for Returning the Excess Portion of the Upper Limit of the Out-of-pocket Expenses Under the National Health Insurance Act - Supreme Court 2024. 1. 25. Sentence 2023Da283913 Judgment -
이린하(유한회사 삼호)
59호, 795~840쪽
초록
2004년 국민건강보호법에서 본인부담상한액을 도입하고, 초과 의료비에 대해 환급하는제도가 시행되면서, 이 초과금이 실손의료보험의 보상대상에 포함되는지에 대한 분쟁이 지속되었다. 국민건강보험법은 ‘본인일부부담’에 대해서만 규정하고 있었고, ‘본인부담상한액’은 하위 규정에 두고 있었다. 특히 2009년 표준약관 시행 이전의 실손의료보험 약관에는환급되는 초과금을 보상대상에서 제외한다는 조항이 없어, 과거 약관에서 사용한 ‘본인부담분’이라는 용어가 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 보상대상에 포함되는지 여부가 논란이 되었다. 이 글은 대상판결을 계기로, 1세대 실손의료보험 약관의 ‘본인부담분’이 본인일부부담을의미하는지, 아니면 본인부담상한액을 포함하는지를 분석하였다. 또한 본인부담상한액 제도와 실손의료보험의 관계를 검토하며, 계약에 포함되지 않았던 내용이 이후 개정안을 통해마련되었을 때, 유추 적용의 가능성을 비판적으로 검토하였다. 공단이 부담하는 본인부담상한액 초과 의료비와 상한액 이하 의료비를 비교한 결과, 공단의 부담은 상한액 이하로 지출한가입자에 대한 의료비 부담률이 낮고, 제공하는 혜택도 적음을 확인하였다. 이에 대해 적정한보상 방안이 있는지 검토하고, 보완의 필요성과 대안을 제시하였다. 대상판결은 보험사와 계약자 간의 계약 효력 문제를 다루고 있으나, 판결의 해석상 국민건강보험법 규정이 보험사가 계약자에게 지급하는 약관처럼 작용하는 것으로 볼 수 있다. 이는국민건강보험법의 보완 필요성을 제기하는 동시에, 보험사와 국민건강보험공단 간의 정보공유와 협력이 필요하다는 점을 부각시킨다. 대상판결은 보험사가 본인부담상한액을 기준으로 상한액 이하의 의료비에 대해서만 보상하고 초과분에 대해서는 지급을 거부할 수 있다고 판단하여, 보험사와 공단 간의 중복 보상을 방지할 제도적 장치 마련이 필요하다는 결론을유도한다. 대상판결로 인해 새 약관의 면책조항(보상대상에서 본인부담상한액 초과분 제외)을 제1 세대 실손의료보험에 소급 적용할 수 있는지에 대한 논란은 사실상 종결된 것으로 볼 수 있다. 이에 따라 보험사는 이 판결에 근거하여 제1세대 실손의료보험 피보험자에게 국민건강보험공단에서 환급한 금액에 대해 부당이득 반환 청구가 가능해졌지만, 이미 지급된 보험금의 환수 과정에서는 현실적 어려움이 클 것으로 예상된다. 특히 1세대에서 4세대에 걸친 보험계약자가 공존하는 상황에서, 대상판결은 일부 가입자에게 불만을 초래할 가능성이 있다. 따라서가입자 불만을 줄일 수 있는 합리적인 방안 마련과 불필요한 의료 이용을 줄일 수 있는 대책도함께 논의할 필요가 있다.
Abstract
In 2004, the National Health Insurance Act set the upper limit of the out-of-pocket expenses and refunds have been implemented for the excess, and there has been a dispute over whether the portion exceeding the upper limit of out-of-pocket expenses is consistent as the subject of payment compensation in real-life medical insurance. The National Health Insurance Act had regulations on “partial out-of-pocket expenses”, but not on the “upper limit of out-of-pocket expenses”. It was only stipulated in the sub-regulation. Prior to the enforcement of the standard terms and conditions in 2009, there was no provision that the excess portion of the refund was excluded from the compensation payment. There has been a multilateral interpretation of whether the excess of the upper limit of out-of-pocket expenses is eligible for compensation as a terms and conditions before the enforcement of the standard terms and conditions using the phrase “out-of-pocket” under the National Health Insurance Act. Following the Supreme Court’s October 15, 2015 Da224612 ruling and the Supreme Court’s March 30, 2023, 2022 Da304332 ruling, medical expenses paid in excess of the upper limit of out-of-pocket expenses are not subject to compensation for real-loss medical insurance, and legal interpretation is required for the first-generation real-loss medical insurance contract. This study examined whether the portion of the out-of-pocket portion means the portion of the out-of-pocket portion or the upper limit of the out-of-pocket portion, and the relationship between the out-of-pocket upper limit system and real-life medical insurance. A critical review was conducted on whether the contents of the issue in the case could be applied by analogy, saying that related amendments were prepared. Comparing those who spent medical expenses exceeding the upper limit of their own burden with those who spent medical expenses below the upper limit of their own burden, the latter case can be seen as receiving less medical expenses support benefits from the National Health Insurance Service than the former, and in this case, whether alternatives are in place or not, it was suggested which alternatives are appropriate.
- 발행기관:
- 법학연구소
- 분류:
- 기타법학