보험제도를 악용하는 편승 사기 방지를 위한 제론(提論)
Proposals for Preventing Professionally-Driven Fraud within the Insurance System
김희주(경민대학교)
35권 4호, 309~359쪽
초록
본 논문은「보험사기방지특별법」시행에도 불구하고 지속적으로 증가하고 지능화되는 보험사기, 특히 보험계약 당사자가 아닌 의료인 등 전문 직업군이 법제의 미비점을 악용하여 사익을 취하는 ‘편승 사기(Professionally-Driven Fraud)’의 심각성에 주목하였다. 편승 사기행위 방지를 위해 현행「보험사기방지특별법」등 관련 법률 해석을 통한 대응의 한계를 분석하고, 장기 입원 등 연성보험사기에 대한 형사적 제재의 핵심 근거인 건강보험심사평가원 심사 결과의 증거능력 문제를 비판적으로 검토하였다. 나아가 독일의 민영건강보험 수가규칙(GOÄ), 영국의 Whiplash Claim 대응 법제 등 주요국의 사례 분석을 통해 국내 제도 개선을 위한 구체적인 시사점을 도출하였다. 이러한 분석을 토대로 편승 사기 방지를 위한 종합적인 방안을 다음과 같이 제시한다. 첫째, 건강보험심사평가원의 입원적정성 심사 결과가 법적 분쟁에서 증거로서 효력을 갖도록 제도적 보완이 필요하다. 둘째, ‘과잉진료를 받지 않을 의무’ 등을 포함한 보험사기 금지 조항을 상법 제4편에 신설할 것을 제안한다. 셋째, 보험사기에 연루된 의료인 등 전문 직업군에 대한 행정제재를 실효성 있게 강화해야 한다. 넷째, 통제가 부재한 비급여 진료비 문제의 근본적 해결을 위해 독일의 GOÄ와 같이 보험사와 의료계가 사전에 수가와 기준을 합의하는 ‘관리형 상환 방식’을 중기적 대안으로 도입하고, 이를 발판 삼아 장기적으로는 완전한 ‘제3자 지불방식’으로 전환하는 단계적 로드맵이 필요하다. 마지막으로 객관적인 의료 소견 확보를 위해 영국의 사례를 참조한 중립적 ‘메디컬 포털’의 설립을 제언한다. 결론적으로 처벌 위주의 대응을 넘어 보험제도를 둘러싼 다양한 이해관계자들의 협력적 거버넌스를 구축하는 것이 편승 사기를 근절하고 보험제도의 건전성을 회복하는 핵심이라 할 수 있다.
Abstract
This paper focuses on the seriousness of insurance fraud, which continues to increase and become more sophisticated despite the enforcement of the Special Act on Insurance Fraud Prevention. It particularly addresses 'Professionally-Driven Fraud,' where professional groups such as medical practitioners exploit regulatory gaps for personal profit. To prevent such fraudulent acts, this paper analyzes the limitations of the current legal framework, including the Special Act. It also critically examines the issue of the evidentiary value of review decisions by the Health Insurance Review and Assessment Service, a key basis for criminal sanctions against soft insurance fraud like prolonged hospitalization. Furthermore, it draws specific implications for institutional reform by analyzing foreign cases, such as Germany's Fee-for-Service Schedule for Private Health Insurance (GOÄ) and the UK's legal framework for whiplash claims. Based on this analysis, the paper proposes the following comprehensive measures: First, institutional improvements are needed to secure the evidentiary value of HIRA's reviews on the appropriateness of hospitalization in legal disputes. Second, it proposes amending Part IV of the Commercial Act to include an anti-fraud clause specifying a ‘duty to avoid excessive treatment’. Third, administrative sanctions against medical professionals involved in insurance fraud must be effectively strengthened. Fourth, to address the problem of uncontrolled fees for non-covered services, it advocates for a phased roadmap: introducing a ‘Managed Reimbursement System’ where insurers and providers pre-negotiate fees and standards, similar to Germany's GOÄ as a mid-term solution, and using this as a foundation for a long-term transition to a full ‘Third-Party Payer System’. Finally, it recommends establishing a neutral 'Medical Portal,' based on the UK model, to secure objective medical opinions. In conclusion, this paper argues that the key to eradicating Professionally-Driven Fraud and restoring the soundness of the insurance system is to move beyond punishment-focused responses and establish a framework of collaborative governance among its various stakeholders.
- 발행기관:
- 한국경영법률학회
- 분류:
- 법학