건축법 위반건축물 시정명령 취소청구

1. 사건개요 및 처분경위 청구인은 쟁외 ○○○(○○세/여)(이하 “쟁외인”이라 함)에게 혈액 기증자 등의 상병으로 검사를 시행하고 피청구인에게 마105가(2)(가) 조혈모세포이식-조혈모세포수집(말초혈액-동종) 1×1, 나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] [진단검사의학과전문의 등 판독] 5×1, CD34 COUNT(Count bead 방법)[나514×1.5] 1.3×1 등을 청구하였다. 피청구인은 쟁외인의 나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] [진단검사의학과전문의 등 판독] 5×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 205,465원을 감액 조정하였다. 이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.6.15. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.8.11. 심판청구를 제기하였다. 청구인은 쟁외인에 대하여 기증자로 PBSCM 후 시행된 검사이므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다. 2. 관계법령 가. 국민건강보험법 제41조 나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1] 다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2014-79호, 2014.6.1. 시행) 3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 규정하고 있다. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2014-79호, 2014.6.1. 시행)에서 세포표지검사(Cell Marker Study) 인정기준에 대하여 “세포표지검사는 급성백혈병 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰 검사시 5종 이내로 인정함. 다만, 만성골수성백혈병의 모세포기(BC blastic crisis)의 경우는 급성백혈병에 준하여 인정함.”라고 규정하였고, 국민건강보험법 제66조에 따라 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회에서는 동종 조혈모세포이식시 채취한 말초·골수 및 제대혈 조혈모세포의 세포표지(나-512) 검사 종류 및 횟수에 대하여 (3사례) “동종조혈모세포이식시 채취한 골수·말초 및 제대혈조혈모세포이식시 채취한 제대혈의 세포표지검사(나-512 cell Marker study) 6종(CD3, CD4, CD8, CD56/CD16, CD19)은 조혈모세포이식의 안전한 생착 및 중증 이식편대숙주질환의 예방을 위한 필수적인 검사이므로, 조혈모세포이식 전 공여자의 골수에 대하여는 1회 인정, 말초 및 제대혈에 대하여는 bag단위로 인정함이 타당함. 현행 세포표지검사(나 512 cell Marker study)의 인정기준은 고시 제2007-92호에 의하여 “급성백혈병 초기진단시에는 18종이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰 검사시 3-5종 이내로 인정”하고 있으나, 조혈모세포이식 시 채취한 골수·말초 및 제대혈 조혈모세포의 세포표지검사의 인정기준이 별도로 마련되어있지 아니하므로 조혈모세포이식시 동 검사의 인정기준 마련이 필요함. 아울러, 동 검사는 단세포군항체별로 각각 산정토록 되어있어 CD16+56검사의 수가 산정시 세포표지자검사(나-512 cell Marker study) 200%까지 산정하고 있으나, CD16+56검사가 1회의 행위로 시행되어 질 수 있는 검사라는 점을 감안할 때 적절한 수가 산정이 필요하다고 판단되어 해당부서로 건의토록 함. -A 사례 (남/53세) : 동종조혈모세포이식 전 공여자로부터 채취한 말초 조혈모세포에 대하여 2일 동안 PBSCC하면서 각각의 PBSC 검체에서 세포표지검사 (나-512 cell Marker study) 6종을 시행한 동 건은 타당하므로 인정함. -B 사례(남/49세) : 동종조혈모세포이식 전 공여자로부터 채취한 골수 조혈모세포의 세포표지검사(나-512 cell Marker study)에 대하여 bone marrow에서 세포표지검사 6종을 실시한 동 건은 타당하므로 인정함. -C 사례(여/15세) : 제대혈조혈모세포이식 전 수혜자 및 공여제대혈에 대하여 세포표지검사(나-512 cell Marker study)를 실시한 동 건은 공여제대혈Ⅰ,Ⅱ에 시행한 세포표지검사(나-512) 6종은 각각 인정함이 타당하며, 수혜자에게 이식전 시행한 동 검사는 이식전처치에 의하여 수혜자의 면역기능 및 세포가 제거되어 의미가 없는 검사로 판단되므로 인정하지 아니함.”이라고 심사결정(2007.12.3.)하였다. 피청구인은 제출된 경과기록 및 검사결과 등을 검토한 바 상병 미상으로 골수이식술에 골수기증자인 쟁외인에서 골수이식 후에 시행한 세포표지검사의 임상적 의미가 분명치 않으므로 쟁외인에게 시행한 세포표지검사는 인정하기 곤란하다고 주장하나, 청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 T-cell ALL로 hPBSCT 예정인 ○○○의 hPBSCT donor로 금번 PBSCM 위해 혈액기증자 상병으로 2015.4.22.부터 3일간 입원하여 4.23. 조혈모세포수집(말초혈액-동종) 및 세포표지검사 5종(CD3, CD4, CD8, CD19(B cell), CD16/CD56)을 시행하였고, ○○○은 2015.4.24. 동종조혈모세포이식을 시행한 것이 확인되어 골수이식 전 시행한 검사로 확인되므로 세포표지검사 5종은 인정함이 타당하다고 판단된다. 따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] [진단검사의학과전문의 등 판독] 5×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 205,465원을 감액 조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다. 4. 결론 그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.