건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 A도 ○○○시 소재 ○○한의원(이하 ‘이 사건 한의원’이라 한다)을 운영하는 한의사인데, 피청구인은 2018. 10. 17. 청구인이 2014년 3월부터 2017년 2월까지 9,454만 9,240원의 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다는 이유로 청구인에게 75일(2019. 6. 17. ~ 2019. 8. 30.)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 원처분’이라 한다)을 하였고, 2019. 10. 1. 청구인에게 행정처분을 받은 기관 중 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상 등에 해당한다는 이유로 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정되었음을 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 피청구인은, 청구인이 요양기관을 개설하여 운영해 온 2014. 3. 1.부터 2017. 2. 28.(총 36개월간)의 기간에 대한 현지조사를 실시한 후 청구인이 실제 내원하지 않은 수진자에 대한 진찰료 8만 9,420원과 한방약제비 9,045만 3,196원의 요양급여비용을 거짓 청구하였고, 경방구미강활탕의 양을 실제보다 많게 하여 408만 6,919원의 요양급여비용을 부당청구하였다는 이유로 청구인에게 업무정지 75일의 이 사건 원처분을 하였으나, 이 사건 원처분은 청구인이 진료기록부와 대조하여 본 결과 상당수가 요양급여 청구프로그램의 오류이거나 피청구인의 환수금액 계산 오류, 정상청구를 부당청구로 포함한 사례가 있음에도 피청구인이 이를 고려하지 않고 일률적으로 약제비 총액을 환수금액으로 결정하였으므로 부당하고, 청구인은 이 사건 원처분의 부당성을 밝히기 위해 2019. 5. 29. 피청구인을 상대로 서울행정법원(2019구합*****)에 제소하여 행정소송이 계속 중에 있는데, 서울행정법원은 2019. 6. 14. 이 사건 원처분에 대한 집행정지 신청을 인용하는 결정을 하였는바, 이 사건 원처분에 대한 재판의 내용이 확정되기 전까지는 청구인이 운영하는 이 사건 한의원은 ‘행정처분을 받은 요양기관’이라 할 수 없으므로 피청구인의 이 사건 처분은 취소되어야 한다. 3. 관계법령 국민건강보험법 제1조, 제98조제1항, 제100조제1항 국민건강보험법 시행령 제72조 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 청구인의 확인서, 현지조사결과 행정처분서, 재결서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 국민건강보험공단 ●●지역본부는 2016년 11월경 이 사건 한의원의 2016년 1월부터 6월까지의 진료비 청구내역에 대한 조사를 실시하였는데, 당시 청구인이 2016. 11. 23. 서명하여 위 본부에 제출한 확인서의 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 약제비 실사용량 초과 청구 관련 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구할 때에는「국민건강보험법」및「의료법」등 관계법령 등에서 정한 기준 및 절차를 따라 실제 수진자가 내원하여 진료한 사실을 진료기록부(전자진료기록부 포함) 등 관련 자료에 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 이를 근거로 요양급여비용을 정확하게 청구하여야 하며 요양급여 약제비 청구는 의사 처방내역에 의거 실제 투약한 약제 및 투여량을 진료기록부 등에 정확히 기록하고 이를 근거로 청구하여야 함에도 아래 표에서 보는 것처럼 경방구미강활탕(661304060), 경방오적산(661304400), 경방이진탕(661304420) 약제에 대한 의약품 공급업체의 거래명세표 등의 자료를 확인해 본 결과, 상기 약제를 실제 구입하여 사용한 용량보다 초과하여 약제비용을 청구한 사실이 있음을 확인합니다. ○ 약제 구입 및 청구 현황 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=84015113"></img> 나. 피청구인은 2017. 4. 10.부터 같은 해 4. 13.까지 이 사건 한의원의 2014. 3. 1.부터 2017. 2. 28.까지(36개월)의 진료내역 등에 대하여 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시하였다. 다. 이 사건 조사 시 청구인 및 사무원이 작성한 사실확인서는 다음과 같다. - 다 음 - ○ 청구인 사실확인서 1(2017. 4. 10. 작성) - 경방갈근탕, 경방구미강활탕, 경방반하백출천마탕, 경방오적산, 경방이중탕, 경방이진탕, 경방평위산 약제는 1일 1회(1일분 3봉지)를 지급하고 1일 2회(1일분 6봉지)를 청구하였음 ○ 청구인 사실확인서 2(2017. 4. 12. 작성) - 건강보험 수진자중 65세 이상은 총진료비가 15,000원 초과 2만원 미만인 경우 약 처방을 하면 본인부담금 2,100원을 수납하고(실제 수납은 2,000원) 약제비 포함하여 청구하였으나 약을 수령한 사람은 수납대장에 약명과 수량 기재하였음. 기재되지 아니한 사람은 약 수령을 하지 아니함 - 거래명세서상 수량 100은 100일분 300포를 의미합니다. ○ 청구인 사실확인서 3(2017. 4. 12. 작성) - 김○○, 김○△, 오○○, 송○○, 김○▽는 출국(국외)중에 진료 받은 것으로 진료기록부에 기록하고 요양급여비용 청구하였습니다. ○ 사무원 사실확인서 (2017. 4. 11. 작성) - 수납대장은 환자의 방문시 챠트번호, 성함, (진료내역)비급여, (해녀, 4.3, 4.3며느리)관련자 성장, 피부 등등 적으며 계(약재지급내역 오적, 이진탕 등 수량 등)(CD는 카드결제), 비고는 환자들 수납금액 기재하였음 ※ 수납대장 예시 오적①→1일분 3포를 가져감 오적②→2일분 6포를 가져감 라. 청구인이 2017. 4. 13. 서명ㆍ날인한 확인서의 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 의약품 실사용량 초과 청구(의료급여 포함) - 요양급여비용의 청구는「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및「의료법」제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 하나, - ‘의약품 실사용량 초과청구자 명단’ 수진자의 경우 경방구미강활탕(2014. 3. ~ 2014. 6. : 661300340, 2014. 7. ~ 현재 : 661304060) 등 7종의 약제를 1일 1회(3봉지)를 투여하고, 요양급여비용을 1일 2회(6봉지)를 투여(사용)한 것으로 청구하였음(본인부담금은 수납하였음) ○ 실제 투약하지 않은 약제비 거짓청구(의료급여 포함) - 요양급여비용의 청구는「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및「의료법」제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 하나, - ‘약제비 거짓청구자 명단’은「국민건강보험법 시행규칙」별표 3 외래진료 등의 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액(제13조제1항 관련)에 따라 건강보험 65세 이상인 수진자가 투약 처방을 하는 경우로서 요양급여비용 총액이 15,000원을 넘고 20,000원을 넘지 않는 경우 본인부담액 2,100원을 수납토록 되어 있어 일률적으로 투약 처방한 경우(본인부담금은 2,000원을 수납하였음)이거나, 건강보험 및 의료급여 수진자에 대하여 약제를 처방 하였으나 처방약을 수령하지 아니하였음에도 투약한 것으로 진료기록부(전자)에 입력한 후 약제비 등을 요양급여비용으로 청구하였음(본인부담금은 수납하였음) ○ 해외 출국 중 요양급여비용 청구(의료급여 제외) - 요양급여비용 청구 시에는 국민건강보험 관계법령 및 요양급여기준 등에 의거 실제 진료한 사실을 진료기록부(전산) 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 하며,「국민건강보험법」제54조(급여의 정지)에 따라 국외에 여행 중인 경우에는 그 기간동안 보험급여를 하지 않도록 되어 있음에도 - ‘해외 출국 중 요양급여비용 청구자 명단’은 수진자가 해외 출국 중에 직접 내방하여 진료받은 것으로 진료기록부(전자)에 입력 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였음 ※ 붙임 1. 의약품 실사용량 초과청구자 명단 1부, 2. 약제비 거짓청구자 명단 1부., 3. 해외 출국 중 요양급여비용 청구자 명단 1부., 4. 사실확인서 각 1부., 5. 기타 관련자료. 끝. 마. 피청구인은 2018. 10. 17. 청구인에게 다음과 같이 이 사건 원처분을 하였다. - 다 음 - 1) 처분 내용 : 요양기관의 업무정지 75일(2019. 6. 17. ~ 2019. 8. 30.) 2) 법적 근거 : 「국민건강보험법」제98조제1항제1호 3) 부당금액 산출내역 □ 부당금액 : 9,454만 9,240원 □ 부당금액의 세부산출 내역 ○ 내원일수 거짓청구 : 8만 9,420원 - 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구 ○ 한방약제비 거짓청구 : 9,045만 3,196원 - 일부 수진자에게 한방약제를 투약하지 않았음에도 투약한 것으로 전자진료기록부에 기록하고 요양급여비용을 청구 ○ 의약품 증량청구 : 408만 6,919원 - 일부 수진자에게 경방구미강활탕(661300340, 661304060) 등을 실제 3포만 처방하였음에도 6포 처방한 것으로 청구하는 등 의약품 비용을 증량하여 요양급여 비용을 청구 4) 행정처분 산출내역 □ 관련근거 :「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 [별표 5] 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 □ 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=84015405"></img> 1) 월 평균 부당금액(원) : 총 부당금액/조사대상기간(개월) 2) 부당비율(%) : 총 부당금액(원)/조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액(원) × 100 3) 업무정지기간(일) : 월 평균 부당금액 및 부당비율에 의해 산정 바. 청구인은 2019. 1. 10. 이 사건 원처분에 대하여 피청구인을 상대로 우리 위원회에 행정심판을 청구(사건번호 2019-*** 요양기관 업무정지 취소청구)하였고, 우리 위원회는 2019. 7. 23. 청구인의 청구를 기각하였다. 사. 서울행정법원은 2019. 6. 14. 청구인이 피청구인을 상대로 제기한 요양기관 업무정지처분 취소사건(2019구합****호)에 대한 집행정지(2019아*****)를 판결선고일로부터 30일이 되는 날까지 그 효력을 정지하는 결정을 하였다. 아. 피청구인은 2019. 4. 23. 청구인에게 다음과 같이 거짓청구 요양기관 명단 공표 사전통지 및 의견서를 2019. 5. 17.까지 제출하도록 안내를 하였다. - 다 음 - ○ 공표사항 : 위반행위, 처분내용, 요양기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명(법인인 경우 의료기관의 장의 성명), 대표자의 면허번호, 성별, 요양기관의 종류 등 다른요양기관과의 구별에 필요한 사항 ○ 공표 원인이 된 사실 : 건강보험 요양급여비용 거짓청구내역(2014. 3. 1. ~ 2017. 2. 28.(36개월), 요양급여비용총액 977,714,190원, 거짓청구금액 90,542,616원, 거짓청구비율 : 9.26% 자. 피청구인은 2019. 10. 1. 청구인에게 다음과 같이 이 사건 처분을 하였다. 다 음 - ○ 귀 기관은 2019년도 상반기 건강보험공표심의위원회 심의결과, 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정되었음 ○ 「국민건강보험법」제100조 및 같은 법 시행령 제72조에서 정한 공표사항을 2019년 10월 21일부터 2020년 4월 20일까지(6개월) 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 관한 특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도와 시ㆍ군ㆍ구 및 보건소 홈페이지에 공고될 예정임 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 「국민건강보험법」제1조에 따르면, 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다고 되어 있고, 같은 법 제98조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 등의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있으며, 같은 법 제100조제1항 및 같은 법 시행령 제72조에 따르면, 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 법 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우나 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호·성별, 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 건강보험공표심의위원회가 필요하다고 인정하는 사항을 공표할 수 있고, 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다고 되어 있다. 나. 판단 청구인은 피청구인이 요양급여 청구프로그램의 오류 등을 고려하지 않고 이 사건 원처분을 하였음으로 이 사건 원처분은 부당하고, 이 사건 원처분에 대한 행정소송이 계속 중에 있으므로 이 사건 한의원은 ‘행정처분을 받은 요양기관’이라 할 수 없으므로 피청구인의 이 사건 처분은 취소되어야 한다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 청구인은 건강보험 및 의료급여 수진자에 대하여 약제를 처방 하였으나 처방약을 수령하지 아니하였음에도 투약한 것으로 진료기록부(전자)에 입력한 후 약제비 등을 요양급여비용으로 청구한 사실 등이 있음을 자인하는 확인서에 서명·날인하였는데, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는 점(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 청구인은 요양급여 청구프로그램의 오류 등에 대하여 주장하면서도 이 사건 처분의 사전통지에 따른 의견제출 과정을 거치면서 충분히 소명기회가 있었음에도 객관적인 타당한 자료를 제출한 사실이 확인되지 않고, 청구인이 제출한 자료만으로는 청구인의 주장을 신뢰하기 어려운 점, 우리위원회는 2019. 7. 23. 청구인이 청구한 이 사건 원처분에 대한 취소심판청구에 대해 ‘기각’하여 이미 청구인의 요양급여청구가 적법하지 않다고 판단하였고, 청구인이 운영하는 이 사건 의원의 경우 총거짓청구금액이 9,054만 2,616원으로 국민건강보험법령상 위반사실의 공표 대상 요양기관인 요양급여비용을 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우를 훨씬 초과하였고, 요양급여비용을 허위로 청구하는 행위는 결국 국가의 보건 재정 부담을 가중시켜 국민 보건에 막대한 악영향을 미친다는 점, 달리 명단공표 여부 결정 시 고려하여야 할 사항이라고 인정할 만한 구체적이고 객관적인 자료나 특별한 사정도 확인되지 아니하는 점 등을 종합해 볼 때, 청구인이 이 사건 원처분에 대하여 행정소송을 계속하여 다투는 것은 별론으로 하고, 피청구인이 청구인에게 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정 통보한 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.