건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 취소청구

1. 사건개요 청구인이 ○○도 ○○시에서 ○○의원을 운영하며 내원일수 거짓청구의 부당한 방법으로 7억 1,318만 6,890원을 요양급여비용으로 청구하였다는 이유로 피청구인이 2025. 8. 25. 청구인에게 6개월간(2025. 11. 27.부터 2026. 5. 26.까지)의 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 피청구인은 청구인이 요양급여비용을 거짓청구하였다고 하나, 이는 신빙성이 부족한 사실확인서만을 근거로 하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 관계법령 국민건강보험법 제1조, 제98조, 제100조 국민건강보험법 시행령 제72조 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 처분 사전통지서, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2024. 9. 26. 다음과 같은 부당금액 및 행정처분 산출내역에 근거하여 청구인에게 107일의 요양기관 업무정지처분을 하였다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=162346841"> ────────────────────────────────────────── □ 부당금액 산출내역 : 716,672,160원 □ 부당금액 세부산출 내역 ㅇ 내원일수 거짓청구: 713,186,890원 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구 ㅇ 본인부담금 과다징수: 3,486,107원 (생략) ────────────────────────────────────────── </img> 나. 피청구인은 다음과 같은 내용으로 2025. 6. 2.자 처분 사전통지 절차를 거친 후 2025. 8. 25. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. - 다 음 - ○ 공표 사항 : 해당 요양기관의 명칭·주소·종류, 대표자 성명, 대표자 면허번호, 위반행위, 처분내용, 건강보험공표심의위원회가 필요하다고 인정하는 사항 ○ 법적 근거: 「국민건강보험법」 제100조 ○ 공표의 원인이 되는 사실 - 건강보험 요양급여비용 거짓청구 금액 : 7억 1,318만 6,890원 ※ 공표원인이 되는 거짓청구내역은 2024. 9. 26.자 행정처분서상의 내원일수 거짓청구 내역임 ○ 의견제출 기한: 2025. 6. 27. 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 「국민건강보험법」 제1조에 따르면, 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하고, 같은 법 제98조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 등의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있으며, 같은 법 제100조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 ‘거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우(제1호), 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우(제2호)’의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있고, 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다. 같은 법 시행령 제72조에 따르면, 법 제100조제1항 각 호 외의 부분 전단에서 ‘대통령령으로 정하는 사항’이란 ‘해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호·성별(제1호), 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명(제2호), 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 법 제100조제2항에 따른 건강보험공표심의위원회가 필요하다고 인정하는 사항(제3호)’을 말한다. 나. 판단 위 인정사실에 따르면, ① 청구인은 내원일수 거짓청구의 부당한 방법으로 7억 1,318만 6,890원을 요양급여비용으로 청구하였다는 등의 이유로 107일의 요양기관 업무정지처분을 받은 사실이 있는바, 행정처분은 권한 있는 기관에 의해 취소되기 전까지 처분의 상대방이나 이해관계인 뿐만 아니라 취소권한이 없는 다른 행정청도 그 효력을 부인할 수 없는데, 동 업무정지처분이 처분청이나 법원 등 권한 있는 기관에 의해 취소된 사실이 확인되지 않는 점, ② 이 사건 처분의 원인이 되는 청구인의 내원일수 거짓청구 금액(7억 1,318만 6,890원)은 「국민건강보험법」에서 정한 위반사실의 공표 대상 요건(1,500만원 이상)을 훨씬 상회하는 점, ③ 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 「국민건강보험법」의 입법 취지를 고려할 때, 요양급여비용의 부당청구는 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 흔드는 행위로서 이를 방지하여 환자들의 보험수급권을 보장하여야 할 공익상 필요가 크다는 점, ④ 그 밖에 달리 피청구인이 이 사건 처분을 하면서 사실관계를 오인하였다거나 재량을 일탈·남용하였다는 사정도 확인되지 않는 점 등을 종합하여 보면, 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.