건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 취소청구

1. 사건개요 청구인은 A도 ○○○시 ○○읍 ○○○○로 @@-@에서 ‘○내과의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하고 있는 자로, 피청구인은 청구인이 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(내원일수 거짓청구)하고, 일부 수진자에게 토라렌주 등을 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 요양급여비용을 청구(주사료 등 거짓청구)하는 등 거짓청구한 금액(4,119만 3,190원)이 1,500만원 이상인 경우에 해당한다는 이유로, 2019. 10. 1. 청구인에게 6개월간(2019. 10. 21. ~ 2020. 4. 20.) 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은 요양급여비용을 거짓청구하였다는 내용으로 2019. 3. 8. ●●●지방검찰청에 고발당하였는데, 이 중 주사료 등 거짓청구 부분은 무혐의 의견으로 검찰에 송치된 상태이고, 아직 위 형사사건이 확정되지 않았으므로 이 시점에서의 이 사건 처분은 부당하다. 나. 이 사건 의원의 특성상 몸이 불편하여 여러 번 내원하기 어려운 환자들이 많은데 이러한 환자들은 한 번에 많은 약을 처방해 달라고 요구하나, 1회에 처방할 수 있는 약품목수 등이 제한되어 있어 청구인은 환자들의 편의를 고려하여 사실은 1회 내원한 것임에도 2회 내원한 것처럼 2개의 처방전을 발급하였던 것이고, 초진비, 만성질환진찰료, 주사료 등과 관련하여 실제 내원한 날에 동 진료를 하였으나 거짓으로 처방전을 발행한 날에 동 진료를 한 것으로 요양급여비용을 청구한 경우가 있어 해당 금액은 실제 진료를 한 것임에도 불구하고 거짓청구 금액에 포함되어 있는바 이 부분은 거짓청구 금액에서 제외되어야 한다. 다. 이 사건 처분사유 중 주사료 등 거짓청구와 관련하여, 청구인은 전산 시스템상 토라렌주 코드를 입력해 놓은 채 한올트라돌염산염주 등을 투약하면서도 미처 코드를 변경하지 못하고 실수로 토라렌주를 투약하였다고 청구한 것이므로, 이는 청구인의 실수로 인한 것이다. 3. 관계법령 국민건강보험법 제1조, 제98조, 제100조 국민건강보험법 시행령 제72조 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2016. 12. 12.부터 2016. 12. 14.까지 이 사건 의원에 대한 현지조사(조사대상기간 : 2013. 9. 1. ~ 2016. 8. 31. 총 36개월)를 실시하였는데, 동 현지조사 과정에서 청구인이 2016. 12. 14.자 서명·날인한 확인서의 주요내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 상기본인은 2013. 9. 1.부터 2016. 8. 31.까지(총 36개월간) 건강보험 가입자 또는 피부양자와 의료급여 수급권자(이하 ‘수진자’라 한다)에게 요양급여 및 의료급여(이하 ‘요양급여’라 한다)를 실시하고 그 비용을 청구하거나 본인부담금을 징수함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. ○ 내원일수 증일청구(의료급여 제외) - 요양급여비용 청구 시에는 건강보험 관련법령에 의거 수진자가 요양기관에 내원하여 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 기재하고 그 진료기록에 의하여 정확하게 청구하여야 함에도, - (생략) 붙임1 ‘내원일수 증일 청구자 명단’의 수진자에 대하여 실제 내원하지 않은 날에 원외처방전을 각 2매 ~ 4매 발행하여 내원한 것으로 내원일수를 증일하여 요양급여비용을 부당하게 청구하였음(본인부담금은 징수하지 아니하였음). ○ 의약품 부당청구(의료급여 포함) - 요양기관이 건강보험 및 의료급여법령 등에 따라 요양급여를 실시하고 그에 대한 비용은 해당 분류항목으로 정확하게 산정하여야 하나, - 상기 조사대상기간 동안 의약품 비용을 청구 시 토라렌주, 에스페낙주를 실제로는 구입한 사실이 없음에도 구입하여 투여한 것으로 의약품 및 주사수기료 등을 부당하게 청구하였음(본인부담금은 징수하지 아니하였음). 나. 피청구인은 2018. 9. 6. 청구인에게 내원일수 거짓청구, 주사료 등 거짓청구 등을 이유로 78일(2019. 5. 13. ~ 2019. 7. 29.)의 요양기관 업무정지처분을 하였는데, 부당금액의 세부산출 내역은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 부당금액 : 9,754만 660원 ○ 부당금액 세부산출 내역 가. 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구(5,963만 2,700원) - 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(2,954만 8,640원) - 또한, 원외처방전을 요양급여대상으로 발행하여 약국약제비를 청구하게 함(3,008만 4,060원) 나. 본인부담금 과다징수(2,626만 3,410원) 다. 주사료 등 거짓청구(1,164만 4,550원) - 일부 수진자에게 토라렌주(649803110, 64980311/565원) 등을 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 요양급여비용을 청구 다. 피청구인은 2019. 4. 23. 청구인에게 이 사건 처분의 사전통지를 하였는데, 사전통지서에 기재된 ‘건강보험 요양급여비용 거짓청구내역’은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=87096405"></img> 라. 피청구인은 2019. 10. 1. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 「국민건강보험법」제1조에 따르면, 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다고 되어 있고, 같은 법 제98조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 등의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있으며, 같은 법 제100조제1항 및 같은 법 시행령 제72조에 따르면, 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 법 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우나 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호·성별, 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 건강보험공표심의위원회가 필요하다고 인정하는 사항을 공표할 수 있고, 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다고 되어 있다. 나. 판단 1) 먼저, 청구인은 요양급여비용 거짓청구와 관련된 형사사건이 확정되지 않았으며, 주사료 등 거짓청구는 무혐의 의견으로 검찰에 송치되었으므로 이 시점에서의 이 사건 처분은 부당하다는 취지로 주장하나, 형사처벌은 국가권력에 의한 형벌권의 행사로서 행정목적의 달성을 위하여 이루어지는 행정처분과는 제도의 취지를 달리하며, 관련 법령에서 정하고 있는 형사처벌의 대상이 되는 요건과 행정처분의 대상이 되는 요건이 반드시 일치한다고 볼 수 없는바, 청구인의 위 주장은 받아들일 수 없다. 2) 다음으로, 청구인은 환자들의 편의를 고려하여 2회 내원한 것처럼 2개의 처방전을 발급하였던 것이고, 초진비, 만성질환진찰료, 주사료 등과 관련한 부분은 거짓청구 금액에서 제외되어야 하며, 주사료 등 거짓청구와 관련하여 이는 청구인의 실수로 인한 것이라는 취지로 주장한다. 살피건대, 위 인정사실에 따르면, ① 청구인은 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 진료기록부에 기록하는 등 내원일수 거짓청구를 하였고, 일부 수진자에게 주사료 등을 거짓청구하였다는 이유로 78일의 업무정지처분을 받은 사실이 있으며, 행정처분은 권한 있는 기관에 의해 취소되기 전까지 처분의 상대방이나 이해관계인뿐만 아니라 취소권한이 없는 다른 행정청도 그 효력을 부인할 수 없는데, 동 업무정지처분이 처분청이나 법원 등 권한 있는 기관에 의해 취소된 사실이 확인되지 않는 점, ② 이 사건 의원의 거짓청구 금액은 4,119만 3,190원으로서 이는 &#65378;국민건강보험법&#65379;에서 정한 위반사실의 공표 대상 요건(1500만원 이상)을 훨씬 상회하는 점, ③ 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다고 할 것인 점(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), ④ 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는「국민건강보험법」의 입법 취지를 고려할 때, 요양급여비용의 부당청구는 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 흔드는 행위로서 이를 방지하여 환자들의 보험수급권을 보장하여야 할 공익상 필요가 크다는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 의원은 국민건강보험법령상 위반사실 공표 대상 요양기관에 해당되고, 청구인이 주장하는 사정을 감안하더라도 이 사건 처분이 청구인에게 지나치게 가혹하다거나, 피청구인이 재량권을 일탈·남용하였다고 보이지 아니하므로, 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.