건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 취소청구

1. 사건개요 청구인은 ‘○○의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 의사로, 피청구인은 청구인이 비급여대상인 비만진료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였다는 등의 이유로 청구인에게 1년의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 당초 처분’이라 한다)을 하였고, 그 거짓청구금액이 1,500만원 이상인 경우에 해당한다는 이유로, 피청구인은 2020. 7. 27. 청구인에게 6개월(2020. 8. 31. ~ 2021. 2. 28.)의 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 요양급여비용을 거짓으로 청구하지 않았고 이와 관련한 부당금액 역시 잘못 산정되었으며 이에 따라 청구인은 이 사건 당초 처분에 대한 취소심판 청구를 하였는데 피청구인은 이에 대한 결과가 나오기도 전에 이 사건 처분을 하였으며, 피청구인은 청구인이 관련 서류를 위조·변조한 사실이 없는 이상 이 사건 처분을 할 수 없으며, 청구인이 이 사건 처분사유와 동일한 이유로 이미 이 사건 당초 처분 및 1억원이 넘는 요양급여 환수처분을 받았음에도 이 사건 처분을 하는 것은 청구인에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용한 것이다. 3. 관계법령 국민건강보험법 제1조, 제98조, 제100조 국민건강보험법 시행령 제72조 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2019. 10. 17. 청구인에게 다음과 같이 이 사건 당초 처분을 하였다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=99751927"> </img> 나. 피청구인은 2020. 5. 26. 청구인에게 이 사건 처분의 사전통지를 하였는데, 사전통지서에 기재된 ‘건강보험 요양급여비용 거짓청구내역’은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=99752051"> </img> 다. 청구인은 2020. 1. 14. 우리 위원회에 이 사건 당초 처분에 대한 취소심판 청구를 하였고, 우리 위원회는 2020. 10. 6. 이를 기각하였다. 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 「국민건강보험법」제1조에 따르면, 이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하고, 같은 법 제98조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 등의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있으며, 같은 법 제100조제1항 및 같은 법 시행령 제72조에 따르면, 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 법 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우 등에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호·성별, 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 건강보험공표심의위원회가 필요하다고 인정하는 사항을 공표할 수 있는데, 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다. 나. 판단 청구인은 피청구인이 이 사건 당초 처분에 대한 취소심판의 결과가 나오기도 전에 이 사건 처분을 하였으며, 청구인이 관련 서류를 위조·변조한 사실이 없는 이상 이 사건 처분을 할 수 없으며, 청구인이 이 사건 처분사유와 동일한 이유로 이미 이 사건 당초 처분 및 1억원이 넘는 요양급여 환수처분을 받았음에도 이 사건 처분을 하는 것은 청구인에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용한 것이라는 취지로 주장한다. 살피건대, ① 행정처분은 권한 있는 기관에 의해 취소되기 전까지 처분의 상대방이나 이해관계인뿐만 아니라 취소권한이 없는 다른 행정청도 그 효력을 부인할 수 없고, 더욱이 우리 위원회는 2020. 10. 6. 이 사건 당초 처분에 대한 취소심판청구에 대해 ‘기각’하여 이미 청구인의 요양급여청구가 적법하지 않다고 판단하였으며, 이 사건 당초 처분이 행정심판 외에 달리 행정소송 등을 통해 적법하게 취소된 사실도 확인할 수 없는 점, ② 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는「국민건강보험법」의 입법 취지를 고려할 때, 요양급여비용의 부당청구는 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 흔드는 행위로서 이를 방지하여 환자들의 보험수급권을 보장하여야 할 공익상 필요가 크다는 점에 비추어 보면,「국민건강보험법」제100조제1항의 ‘위조’의 개념을 엄격하게 좁은 의미의 위조에 국한된다고 볼 것은 아니고, 진료기록부에 사실과 다르게 허위의 내용을 기재하는 행위도 위조에 해당한다 할 것이어서(서울행정법원 2013. 10. 11. 선고 2013구합1492 판결 참조), 비급여대상인 비만치료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 이중으로 청구한 청구인의 행위가「국민건강보험법」제100조제1항의 ‘위조’에 해당하지 않는다고 단정하기 어려운 점, ③ 이 사건 의원의 거짓청구 금액은 1억 875만 4,400원으로서 이는 「국민건강보험법」에서 정한 위반사실의 공표 대상 요건(1500만원 이상)을 훨씬 상회하는 점에 비추어 보면, 이 사건 의원은 국민건강보험법령상 위반사실 공표 대상 요양기관에 해당되는 점, ④ 요양급여비용을 허위로 청구하는 행위는 결국 국가의 보건 재정 부담을 가중시켜 국민 보건에 막대한 악영향을 미치는 점을 고려할 때 청구인이 주장하는 사정을 감안하더라도 이 사건 처분이 청구인에게 지나치게 가혹하다거나, 피청구인이 재량권을 일탈·남용하였다고 보이지 아니하므로, 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.