건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 취소청구

1. 사건개요 피청구인은 ‘○○○○○○의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 청구인이 ‘요양급여는 「의료법」에 의해 개설된 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 ○○○○센터에서 자연치유프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 거짓청구한 요양급여비용(3,420만 8,880원)이 1천 500만원 이상인 경우에 해당한다는 이유로 2018. 12. 13. 청구인에게 6개월간(2019. 1. 14. ∼ 2019. 7. 13.)의 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 명단공표의 특성상 대중에게 널리 알려지게 되어 청구인이 회복할 수 없는 중대한 손해가 생기는 것을 예방할 필요성이 있다. 3. 피청구인 주장 가. ○○광역시지방경찰청의 수사결과(2014. 9. 9.)에 따르면, 청구인이 ○○○○센터에서 요양급여가 가능하지 아니한 자연치유프로그램을 실시하고 요양급여비용을 청구한 사실을 확인하였고, 청구인은 2015. 11. 12. ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구하였다’는 사실확인서를 자필로 기재한 후 서명하였으며, 2015. 11. 14. 청구인으로부터 ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구하였음’을 자인하는 내용의 확인서를 징구하였다. 나. 「의료법」 제33조제1항 및 「국민건강보험법」 제42조제1항에 의하여 요양기관 밖에서 진료행위를 할 수 있는 경우에 해당하지 않음에도 청구인이 요양기관 밖에서 진료행위를 한 후 요양급여비용을 거짓청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우에 해당하므로, 이 사건 처분사유는 충분하다. 4. 관계법령 국민건강보험법 제98조, 제100조 국민건강보험법 시행령 제72조 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 사실확인서 및 확인서, ‘요양기관 업무정지처분서’, ‘○○지방법원 ○○지원 판결문(2015고합**)’, ‘○○고등법원 판결문(2019노**)’, ‘서울행정법원 판결문(2015구합*****)’, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. ‘조○○’은 2007. 4. 12.부터 ○○시 ○○면 ○○리(이하 ‘○○리’라 한다) ***에서 ‘○○의원’을 운영하였고, 2011. 12. 21.부터 ○○리 ***-**에서 말기 암환자 등을 대상으로 자연치유요법(1차 해독·정화 프로그램, 2차 관장법·풍욕·명상·기체조·단전호흡·자연식요리·숲치료·기치료 등의 자연면역프로그램)을 시행하는 ‘○○○○센터’를 운영하다 2013년 4월경 ○○의원을 ○○○○센터 내로 이전하였으며, 청구인은 2011년 8월경부터 위 ‘○○의원’에 근무하다 2011. 12. 26.부터 ○○리 ***에서 이 사건 의원을 개원하여 운영하였다. 나. 피청구인은 2015. 11. 12.부터 2015. 11. 14.까지 총 3일간 이 사건 의원의 2012. 9. 1.부터 2013. 8. 31.까지 및 2015. 6. 1.부터 2015. 8. 31.까지 총 15개월간의 진료기록부, 요양급여청구명세서, 수납대장 등 요양급여 청구내역 등에 대한 현지조사를 실시하였다. 다. 청구인이 자필로 기재하여 날인한 2015. 11. 12.자 사실확인서에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 건강보험 청구 시에는 외래·입원보험 청구하였으며, 환자부담금은 병실로, 식대로 포함되어 이미 수납하였기에 별도 수납하지 않았음. ○○지방검찰청 ○○지청에서 확인된 환수자들에 대하여는 현재 법정소송 진행 중이므로 그 결과에 따라 현지조사에서 확인된 부당명단이 변경될 수 있음을 확인함 ○ 건강보험은 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에 문의하여 외래청구를 하라는 권고에 따른 것으로 알고 있으며(2013년 4월까지 직원 담당), 허위나 과잉청구는 없는 상황임 라. 청구인이 서명·날인한 2015. 11. 14.자 확인서(아래아한글로 작성되어 있음)에 따르면, 그 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 붙임의 ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’의 수진자들은 ○○지방검찰청 ○○지청으로부터 「국민건강보험법」 위반으로 통보받은 자들로서 2012. 9. 1.부터 2013. 8. 31.까지의 기간 동안 의료기관으로 개설되지 않은 요양기관 외 시설인 ○○○○센터에서 자연치유프로그램 치유과정을 수행하고, 이 사건 의원 명의로 요양급여비용을 부당하게 청구하였음 ※ 청구인은 위 확인서 말미에 자필로 ‘본 내용은 의원의 진료공간의 외래청구로서 자연치유프로그램은 부당청구되지 않았으며 검찰청의 재판결과에 따라서 본 내용은 변경될 수 있음을 확인함’이라고 기재함 ※ 청구인은 ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’ 말미에 ‘현재 법정소송 진행 중으로 소송결과에 따라 최종 부당청구 명단이 변경될 수 있을 것으로 사료됨’이라고 자필로 기재함 마. 피청구인은 청구인이 ‘요양급여는 「의료법」에 의해 개설된 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 ○○○○센터에서 자연치유프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다‘는 이유로 2018. 6. 27. 청구인에게 300일간(2019. 2. 18. ~ 2019. 12. 14.)의 요양기관 업무정지처분을 하였는데, 위 처분서의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 조사대상기간 : 2012. 9. 1. ~ 2013. 8. 31., 2015. 6. 1. ~ 2015. 8. 31.(15개월) ○ 요양급여비용 총액 : 40,605,610원 ○ 부당금액 : 34,208,880원 ※ 부당금액은 건강보험공단이 징수할 예정임 ○ 월평균 부당금액 : 2,280,592원(부당비율 : 84.24) ○ 업무정지기간 : 300일간(2019. 2. 18. ~ 2019. 12. 14.) 바. 위 마.목의 ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’에는 이 사건 의원에 입원한 기관과 ○○○○센터에서 치유를 받았다는 기간이 구분되어 있지 않고, 청구인이 ○○○○센터에서 수진자별로 어떠한 치유과정을 수행하였다는 것인지에 대하여 아무런 내용도 기재되어 있지 않으며, 2013. 5. 1. 이후의 진료내역도 상당수 포함되어 있다. 사. 피청구인은 청구인의 총 부당금액 중 요양급여비용을 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우에 해당한다는 이유로 2018. 10. 26. 청구인에게 다음과 같이 처분 전 사전통지를 하였다. - 다 음 - ○ 조사대상기간 : 2012. 9. 1. ~ 2013. 8. 31., 2015. 6. 1. ~ 2015. 8. 31.(15개월) ○ 요양급여비용 총액 : 40,605,610원 ○ 거짓청구 금액 : 34,208,880원(거짓청구비율 : 84.24) 아. 피청구인은 청구인이 ‘요양급여는 「의료법」에 의해 개설된 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 ○○○○센터에서 자연치유프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 거짓청구한 요양급여비용(3,420만 8,880원)이 1천 500만원 이상인 경우에 해당한다는 이유로 2018. 12. 13. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 자. ○○지방법원 ○○지원은 사기 및 「국민건강보험법」 위반혐의로 기소된 청구인에게 2018. 12. 20. 무죄를 선고(2015고합**)하였고, 항소심인 ○○고등법원도 2019. 7. 17. 청구인에게 무죄를 선고(2019노**)하였는데(위 판결은 2019. 7. 25. 확정됨), 항소심 판결의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 제출한 증거들만으로는 진료비를 실제보다 부풀리고 입원치료의 필요가 없는 환자들에 대한 입원치료비도 마치 정당한 진료비인 것처럼 기망하여 보험급여비용을 편취하였다는 공소사실이 합리적인 의심의 여지가 없을 정도로 입증되었다고 보기 어려움 - 환자들 별로 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○○○○센터에 입원한 기간을 구분하지 아니하고, 전체 입원기간에 대하여 ‘입원 중 상당기간을 의료기관으로 등록되지 않은 ○○○○센터에 입원’하였음을 전제로 기소함 - 환자들의 입원과 관련하여 허위의 입원사실을 기초로 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다는 자료는 찾기 어려움 - 환자들이 지속적인 관리 및 치료를 위해 피고인이 운영한 병원에 입원한 것을 두고 입원의 필요성이 없었다고 단정할 수 없고, 피고인이 압노바 주사, 온열치료 등의 치료행위를 제공한 것이 불필요한 진료행위라고 단정할 수 없음 ○ 피고인이 입원환자를 외래환자 명목으로 분류하여 보험급여비용을 교부받았다고 하더라도 이는 건강보험심사평가원 담당자와의 교섭 및 승인에 따른 것으로 보일 뿐만 아니라 피고인이 실제로 그 보험급여비용 청구의 기초가 된 의료행위를 한 것으로 보이므로, 피고인에게 어떠한 기망의 의사나 편취행위가 있었다고 볼 수 없음 차. 국민건강보험공단은 ‘청구인이 의료기관으로 개설되지 않은 ○○○○센터에서 자연치유프로그램 치유과정을 수행하는 등 진료행위를 하였음에도 공단에 외래진료비를 청구하였다’는 ○○광역시지방경찰청 수사결과가 있자, 청구인이 2012년 2월경부터 2013년 8월경까지 6,438만 8,390원의 요양급여비용을 부당청구하였다는 이유로 2014. 10. 31. 청구인에게 요양급여비용 환수처분을 하였다. 카. 청구인은 2015. 6. 26. 서울행정법원에 위 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수처분에 대한 취소소송을 제기(2015구합*****)하였고, 서울행정법원은 2019. 8. 29. 다음과 같은 이유로 위 환수처분을 취소하는 판결을 선고하였는데(서울고등법원 2019누***** 항소심 계류 중임), 위 판결의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ (이 사건 의원이 아닌 기관에서의 진료행위 여부) 환수처분된 요양급여비용이 청구인이 이 사건 의원이 아닌 기관에서 진료한 환자들에 대한 비용이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없음 - 청구인은 2011년 8월부터 ○○의원에서 근무를 시작하였고, ○○○○센터는 2011. 12. 21.경 개설되어 청구인이 2011년 8월부터 ○○○○센터에서 상주할 수 없었음 - 청구인은 2013년 4월경부터 독자적으로 이 사건 의원을 운영하였으므로 환자들이 2013년 4월경 이후에 이 사건 의원에서 진료받은 경우에는 ○○○○센터에서 청구인으로부터 진료받았다고 볼 수 없음에도, 공단은 청구인이 2013년 5월경부터 2013년 8월경까지 청구한 요양급여비용에 대하여도 환수처분함 - 공단이 환수처분의 대상으로 삼은 요양급여비용에는 실제 이 사건 의원에서 진료를 받은 환자들에 대한 요양급여비용도 포함되어 있는 것으로 보임 - 이 사건 의원에서 진료를 받은 환자들에 대한 요양급여비용 뿐만 아니라 ○○의원이나 ○○○○센터에서 진료를 받은 환자들에 대한 비용까지 청구인이 공단에 요양급여비용으로 청구하였음을 인정할 자료가 없음 ○ (허위청구 또는 과다청구 부분) 환수처분으로 환수되는 요양급여비용이 청구인이 환자에게 진료 또는 치료하지 않았음에도 허위로 진료비 등을 청구한 것이라고 인정하기 부족함 - 이 사건 의원에 입원하거나 내원한 환자들은 대체의학적 치료와 더불어 요양급여비용으로 청구할 수 있는 압노바 주사 등을 맞고 진통제 등 약을 처방받기도 하였으며 온열치료 등의 치료를 실제로 받음 - 공단은 청구인이 청구한 요양급여비용 내역 중 실제로 진료 또는 치료 후 청구한 진료비 등과 허위로 부당하게 청구한 진료비 등을 구분하지 못하고 있음 - 실제 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 요양급여비용을 청구하여 지급된 내역은 확인할 수 없음 타. 청구인은 2018. 9. 27. 피청구인을 상대로 서울행정법원에 요양기관 업무정지처분에 대한 취소소송을 제기(2018구합*****)하였고, 서울행정법원은 2019. 11. 15. ‘요양기관 업무정지처분의 사유가 존재한다고 인정하기 어렵다’는 이유로 동 처분을 취소하는 판결을 선고하였는데(피청구인은 2019. 12. 9. 항소함), 위 판결의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 청구인이 ○○○○센터에서 자연치유요법을 실시하였음에도 이를 이 사건 의원에서의 의료행위로 인한 요양급여비용인 것처럼 청구하였음을 인정할 만한 진료기록부 등의 객관적인 자료가 없음 ○ 청구인이 업무정지처분의 사유를 자인하였다고 보기 어려움 ○ 관련 형사소송에서는 청구인이 ○○○○센터 환자들에게 이 사건 의원 명의로 허위의 진료비확인서 등을 발급하여 보험급여 등을 편취하였다는 혐의에 대하여 무죄판결이 선고되어 확정되었고, 관련 행정소송에서도 요양급여비용 환수처분의 대상이 되는 금액이 청구인이 이 사건 의원이 아닌 기관에서 진료한 환자들에 대한 비용이라고 인정하기에 부족하다는 판단이 이루어짐 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 「국민건강보험법」제98조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 등의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있으며, 같은 법 제100조제1항 및 같은 법 시행령 제72조에 따르면, 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 법 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우나 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호·성별, 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 건강보험공표심의위원회가 필요하다고 인정하는 사항을 공표할 수 있고, 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다고 되어 있다. 나. 판단 피청구인은 ○○광역시지방경찰청의 수사결과, ‘청구인이 ○○○○센터에서 요양급여가 가능하지 아니한 자연치유프로그램을 실시하고 요양급여비용을 청구한 사실을 확인하였다’고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 위 수사결과에 따라 이루어진 형사소송에서 법원은 “① 환자들 별로 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○○○○센터에 입원한 기간을 구분하지 아니하고, 전체 입원기간에 대하여 ‘입원 중 상당기간을 의료기관으로 등록되지 않은 ○○○○센터에 입원’하였음을 전제로 기소하였고, ② 환자들의 입원과 관련하여 허위의 입원사실을 기초로 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다는 자료는 찾기 어려우며, ③ 환자들이 지속적인 관리 및 치료를 위해 청구인이 운영한 병원에 입원한 것을 두고 입원의 필요성이 없었다거나 청구인이 압노바 주사 등의 치료행위를 제공한 것이 불필요한 진료행위라고 단정할 수 없고, ④ 청구인이 입원환자를 외래환자 명목으로 분류하여 보험급여비용을 교부받았다고 하더라도 이는 건강보험심사평가원 담당자와의 교섭 및 승인에 따른 것으로 보일 뿐만 아니라 청구인이 실제로 그 보험급여비용 청구의 기초가 된 의료행위를 한 것으로 보인다”는 이유로 청구인에게 무죄를 선고하였고 위 판결은 확정되었는바, 피청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 또한, 피청구인은 청구인이 2015. 11. 12. 및 2015. 11. 14. ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구하였음’을 자인하는 확인서를 제출하였다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 청구인이 2015. 11. 12.자 확인서에는 ‘○○지방검찰청 ○○지청에서 확인된 환수자들에 대하여는 현재 법정소송 진행 중이므로 그 결과에 따라 현지조사에서 확인된 부당명단이 변경될 수 있음을 확인함’이라고 되어 있고, 2015. 11. 14.자 확인서는 피청구인이 아래아한글로 임의로 작성한 것으로서, 청구인은 오히려 위 확인서의 말미에 ‘본 내용은 의원의 진료공간의 외래청구로서 자연치유프로그램은 부당청구되지 않았으며 재판결과에 따라서 본 내용은 변경될 수 있음을 확인함’이라고 자필 기재를 하였으며, ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’ 말미에도 ‘현재 소송진행 중으로 소송결과에 따라 최종 부당청구 명단이 변경될 수 있다’고 자필 기재를 하였음이 확인되는바, 피청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 반면, 행정처분의 위법을 주장하여 그 처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서는 그 처분이 적법하였다고 주장하는 행정청에게 그가 주장하는 적법사유에 대한 입증책임이 있는데(대법원 1985. 1. 22 선고 84누515 판결, 대법원 1983. 9. 13 선고 83누288 판결 참조), 피청구인이 제시한 ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’에는 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○○○○센터에서 치유를 받았다는 기간이 구분되어 있지 않고, 청구인이 ○○○○센터에서 수진자별로 어떠한 치유과정을 수행하였다는 것인지에 대하여 아무런 내용도 기재되어 있지 않으며, 청구인이 ○○○○센터에서 자연치유요법을 실시하였음에도 이를 이 사건 의원에서의 의료행위로 인한 요양급여비용인 것처럼 청구하였음을 특정할 만한 진료기록부 등의 객관적인 자료의 제시도 없는 점, 더욱이, 청구인은 2013년 4월경부터 독자적으로 이 사건 의원을 운영하였으므로 수진자들이 2013년 4월경 이후에 이 사건 의원에서 진료받은 경우에는 ○○○○센터에서 청구인으로부터 진료받았다고 볼 수 없음에도 2013. 5. 1. 이후의 진료내역이 상당수 포함되어 있는 점 등을 고려해 보면, 피청구인이 이 사건 처분사유로 제시한 3,420만 8,880원의 부당청구금액이 이 사건 의원이 아닌 ○○○○센터에서 진료한 수진자들에 대한 비용이라고만 보기는 어렵다. 따라서, 위와 같은 사정을 종합적으로 고려해 보면, 피청구인의 주장과는 달리 청구인이 3,420만 8,880원의 요양급여비용을 부당청구하였다거나 거짓청구를 하였다고 인정할 만한 입증이 있었다고 볼 수 없는바, 청구인이 거짓청구한 요양급여비용이 1천 500만원 이상인 경우에 해당한다는 전제하에서 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.